Протокол диагностики и лечения язвенного колита в РБ

Язвенный колит (далее – ЯК) – хроническое воспалительное заболевание, обуславливающее непрерывное воспаление слизистой оболочки толстого кишечника без гранулем в биопсийном материале, с поражением прямой кишки и различным по протяженности поражением толстой кишки, характеризующееся рецидивирующим и ремиттирующим течением.

Термин «неклассифицированный колит» используется в тех случаях, когда, несмотря на тщательно проведенный анализ анамнеза, результатов эндоскопического исследования и гистологической оценки множественных биоптатов слизистой оболочки кишечника, а также адекватного радиологического исследования, невозможно однозначно высказаться в пользу ЯК, болезни Крона или другого варианта колита.

Термин «неопределенный колит» используется после проведения гистологического исследования материала, полученного при колэктомии, в случае наличия перекрещивающихся черт ЯК и болезни Крона.

Язвенный колит согласно МКБ-10 классифицируется как:

  • K51 язвенный колит.

Клиническими критериями язвенного колита являются:

  • диарея с кровью, тенезмы;
  • общие признаки воспаления;
  • внекишечные проявления: спондилоартропатии, узловая эритема, поражения глаз (ирит, иридоциклит, увеит), афтозный стоматит, гангренозная пиодермия.

Диагностика при язвенном колите

Обязательная диагностика:

  • Оценка статуса питания.
  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимическое исследование крови (далее – БИК): билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), щелочной фосфатазы (далее – ЩФ), определение активности гамма-глютамилтранспептидазы (далее – ГГТП), общего белка, определение концентрации С-реактивного белка (далее – СРБ), мочевины, креатинина, глюкозы, определение концентрации холестерина (далее – ХС).
  • Мазок из прямой кишки (анализ кала на патогенную микрофлору).
  • Анализ кала на яйца гельминтов, амебиаз – при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива ЯК.
  • Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости (далее – ОБП).
  • Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы).
  • При высокой активности колита и тяжелом состоянии пациента для первичного установления диагноза допускается проведение ректосигмоскопии с множественной биопсией. Колоноилеоскопия откладывается до стабилизации состояния пациента.

Дополнительная диагностика:

  • БИК: альбумин (при тяжелой диарее).
  • БИК: железо, ферритин (при анемии или подозрении на латентный дефицит железа).
  • Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива).
  • Анализ кала на токсин Cl. difficile (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) с биопсией из желудка и двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК) (при симптомах со стороны верхних отделов желудочно- кишечного тракта (далее – ЖКТ), при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).
  • Ирригоскопия (при стриктурах, деформациях толстой кишки и (или) недостаточной информативности эндоскопического исследования).
  • Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (при высокой активности колита и необходимости исключения осложнений).
  • Трансабдоминальное УЗИ кишечника (для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной колоноскопии).
  • Капсульная колоноскопия (при тяжелом состоянии пациента, препятствующем проведению стандартной колоноскопии; при высоком риске осложнений стандартной колоноскопии).
  • Определение в сыворотке крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (далее – ANCA) (при трудностях в дифференциальной диагностике с болезнью Крона).
  • Консультация врача-хирурга (при язвенном колите, осложненном токсической дилатацией толстой кишки; при тяжелой атаке, не отвечающей на консервативную терапию, при кровотечении, не поддающемся консервативной терапии, при непрерывном течении заболевания).
  • Проба Манту или диаскин-тест или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости (при решении вопроса о назначении биологической терапии).
  • Врачебная консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника).
  • Анализ кала на кальпротектин (в процессе наблюдения для ориентировочной оценки активности заболевания).

Диагноз язвенный колит устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических и морфологических критериев.

  • клиническими критериями ЯК являются: диарея с кровью в сочетании с лабораторными признаками воспаления (при невыраженной активности заболевания признаки воспаления могут отсутствовать);
  • эндоскопическими критериями ЯК являются:
    • признаки воспаления слизистой оболочки толстой кишки (отек, гиперемия, ослабление или исчезновение сосудистого рисунка, гранулярность, контактная или спонтанная кровоточивость, эрозии, язвы, налеты фибрина, псевдополипы);
    • непрерывный характер воспаления (начинается с прямой кишки и, при распространении в проксимальном направлении, последовательно вовлекает все анатомические сегменты кишечника); диффузный характер воспаления (в пределах одного анатомического сегмента поражается вся слизистая оболочка); в фазу ремиссии эндоскопические признаки воспаления отсутствуют; могут обнаруживаться псевдополипы толстой кишки;
  • гистологическими критериями ЯК являются:
    • признаки хронического колита: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки, повышение клеточности собственной пластинки, ветвление и (или) изменение формы крипт, разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт, панетоклеточная метаплазия дистальнее селезеночного угла, уменьшение количества бокаловидных клеток, неровность (виллиформность) поверхности слизистой оболочки, базальные лимфоидные агрегаты; в активную фазу заболевания – инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
    • диффузный характер воспаления (присутствует в равной степени во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки);
    • непрерывный характер воспаления (присутствует во фрагментах, взятых из прямой кишки и последовательно распространяется на проксимальные отделы).

Для оценки степени тяжести ЯК используются следующие критерии:

  • Монреальская классификация тяжести обострения (клиническая):
    клиническая ремиссия: симптомы отсутствуют;
    легкое обострение: стул не более 4 раз/сут, с кровью или без, нет системных проявлений, маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ)) не повышены;
    умеренное обострение: стул более 4 раз/сут, минимальные системные признаки воспаления;
    тяжелое обострение: стул с кровью не менее 6 раз/сут, ЧСС>=90, t>=37,5, Hb<105 г/л, СОЭ>=30 мм/ч;
  • эндоскопические критерии тяжести обострения ЯК:
    легкое обострение: отек, гиперемия, уменьшение сосудистого рисунка;
    умеренное обострение: контактная кровоточивость (для определения контактной кровоточивости на слизистую оболочку оказывают давление закрытыми биопсийными щипцами в течение 3 сек.; если из точки давления появляется кровотечение, делают заключение о наличии контактной кровоточивости), эрозии;
    тяжелое обострение: спонтанная кровоточивость, изъязвления;
  • клинико-эндоскопическая оценка тяжести обострения ЯК (осуществляется по шкале Мейо).

Язвенный колит классифицируется следующим образом:

  • по протяженности поражения кишечника:
    • проктит (поражена прямая кишка);
    • левосторонний колит (поражение не далее селезеночного угла);
    • распространенный колит (поражение распространяется проксимальнее селезеночного угла), включает субтотальный колит (поражение до печеночного угла) и тотальный колит или панколит (поражена вся толстая кишка);
  • по активности воспалительного процесса в кишечнике:
    • ремиссия – частота стула 3 раза в день и менее, нет крови в стуле, нет эндоскопических признаков воспаления;
    • обострение – появление симптомов (кровь в стуле) у пациента с установленным диагнозом ЯК, который ранее достиг клинической ремиссии либо спонтанно, либо в результате лечения;
  • по течению воспалительного процесса в кишечнике:
    • первая атака ЯК (признаки активного ЯК появились впервые, длительность их существования составляет не более 6 месяцев);
    • рецидивирующее течение (чередование обострений и ремиссий) с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
    • рецидивирующее течение с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год); непрерывное течение (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную медикаментозную терапию);
  • по ответу на лечение ЯК:
    • отвечающий на лекарственные средства на основе 5-аминосалициловой кислоты (5- АСК);
    • отвечающий на кортикостероиды;
    • стероидозависимый: в течение 3 месяцев от начала лечения стероидами попытки снизить их дозу ниже 10 мг/сут преднизолона приводят к обострению заболевания либо возникает обострение в течение 3 месяцев после прекращения приема стероидов;
    • стероидорефрактерный: сохраняется активность ЯК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель и более;
    • рефрактерный к иммуномодуляторам: сохраняется активность заболевания или развивается обострение, несмотря на прием тиопуринов в адекватной дозе в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг/сут в отсутствие лейкопении);
    • зависимый от биологической терапии.

Осложнениями язвенного колита у пациента являются:

  • кишечное кровотечение;
  • токсическая дилатация толстой кишки;
  • перфорация кишечника;
  • колоректальный рак;

При постановке диагноза ЯК пациенту учитывают:

  • нозологию;
  • протяженность поражения кишечника;
  • вариант течения заболевания;
  • активность процесса и тяжесть обострения;
  • ответ на лечение ЯК;
  • внекишечные проявления ЯК;
  • осложнения ЯК.

Целью лечения язвенного колита у пациента является:

  • индукция безстероидной ремиссии;
  • поддержание безстероидной ремиссии;
  • профилактика колоректального рака (далее – КРР);
  • коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.


Показания для госпитализации пациента при язвенном колите

  • впервые установленный диагноз ЯК с легким или умеренным обострением или ранее установленный диагноз ЯК с умеренным обострением (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ));
  • ЯК с тяжелым обострением или непрерывное течение ЯК (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ООЗ).


Лечение пациента с язвенным колитом

Для индукции ремиссии:

  • нутритивная поддержка: суточное содержание белка в рационе – 1–1,5 г/кг массы тела, ограничение употребления клетчатки, при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания 500–1000 ккал в сутки;
  • медикаментозная терапия:
    • при проктите легкой или средней активности: терапия первого выбора – лекарственные средства (далее – ЛС) на основе 5-АСК для местного применения – месалазин в свечах или микроклизмах 1–2 г/сут; при необходимости усиления терапии (в течение 2 недель от начала терапии сохраняется кровь в стуле): дополнительно ЛС на основе 5-АСК для перорального приема – месалазин 2–3 г/сут внутрь или сульфасалазин 4–6 г/сут внутрь или микроклизмы с преднизолоном 30 мг/сут;
    • при левостороннем колите легкой или средней активности: терапия первого выбора – месалазин в свечах или микроклизмах 1–2 г/сут в сочетании с месалазином внутрь 2–4 г/сут или сульфасалазином внутрь 4–8 г/сут; допускается монотерапия пероральными препаратами месалазина в дозе 2–4,8 г/сут или сульфасалазина 4–8 г/сут при наличии явного клинического ответа на лечение; при необходимости усиления терапии (в течение 2 недель от начала терапии сохраняется кровь в стуле): преднизолон внутрь 40 мг/сут в течение 1 недели, затем 30 мг/сут 1 неделя, далее – 20 мг/сутки 1 месяц и затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема кортикостероидов должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев); может быть использован метилпреднизолон в соответствующей дозе (32 мг/сутки – 24 мг/сут – 16 мг/сут – снижение на 4 мг в неделю);
    • при распространенном колите легкой или средней активности: терапия первого выбора – месалазин в свечах или микроклизмах не менее 1 г/сут в сочетании с месалазином внутрь 2–4 г/сут или сульфасалазином внутрь 4–8 г/сут; допускается монотерапия пероральными препаратами месалазина в дозе 2–4,8 г/сут или сульфасалазина 4–8 г/сут при наличии явного клинического ответа на лечение; при необходимости усиления терапии или если обострение наступило на фоне поддерживающей терапии препаратами месалазина в дозе более 2 г/сут: преднизолон внутрь 40 мг/сут в течение 1 недели, затем 30 мг/сут 1 неделя, далее 20 мг/сутки 1 месяц и затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема кортикостероидов должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев); может быть использован метилпреднизолон в соответствующей дозе (32 мг/сут – 24 мг/сут – 16 мг/сут – снижение на 4 мг в неделю);
    • при колите любой протяженности высокой активности или отсутствии ответа на предыдущие варианты терапии: преднизолон 60–90 мг/сут внутривенно до развития клинического ответа, но не менее 5 дней; затем преднизолон внутрь 40 мг/сут в течение 1 недели, затем 30 мг/сут 1 неделя, далее – 20 мг/сутки 1 месяц и затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены; общая длительность приема кортикостероидов должна составлять не менее 2 месяц, но не более 4 месяцев;
    • при отсутствии клинического ответа на внутривенное введение кортикостероидов в течение 7–14 дней: инфликсимаб в/в 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии или адалимумаб п/к 160 мг однократно, затем 80 мг через 2 недели и далее 40 мг каждые 2 недели или циклоспорин внутривенно 2 мг/кг/сут в течение 1 недели с последующим переходом на пероральный прием 4– 8 мг/кг/сут в 2 приема; либо хирургическое лечение (проктоколэктомия);
    • при непрерывном течении заболевания, рефрактерном к кортикостероидам: азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут; либо хирургическое лечение (проктоколэктомия).

Для поддержания ремиссии:

  • нутритивная поддержка: полноценное сбалансированное питание; высоком нутритивном риске – суточное содержание белка 1–1,5 г/кг массы тела, смеси для энтерального питания 500–1000 ккал в сутки;
  • медикаментозная поддерживающая терапия:
    • терапия первого выбора – назначение ЛС на основе 5-АСК, доза и способ введения которых устанавливается врачом-гастроэнтерологом индивидуально, исходя из предшествующего ответа на лечение: месалазин в свечах или микроклизмах в дозе не менее 3 г в неделю (при проктите данный вариант поддерживающего лечения может быть использован в виде монотерапии); месалазин внутрь в дозе не менее 1 г/сут (монотерапия или в сочетании с местным лечением месалазином); сульфасалазин внутрь в дозе не менее 2 г/сут (монотерапия или в сочетании с местным лечением месалазином);
    • при непереносимости ЛС на основе 5-АСК, их неэффективности (частые и ранние рецидивы), стероидозависимости (стероидорефрактерности), а также в случаях, когда для индукционной терапии применялось введение циклоспорина или инфликсимаба, пациенту назначается азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут.

Контроль эффективности и переносимости лечения осуществляется следующим образом:

  • эффективность индукционной терапии контролируется путем еженедельной переоценки клинических показателей активности заболевания, а также контрольным эндоскопическим исследованием, которое проводится при достижении клинической ремиссии, но не ранее 2–3 месяцев от начала лечения. Индукционная терапия инфликсимабом или адалимумабом признается неэффективной в назначенной дозе при отсутствии клинико-лабораторного ответа после введения 3 разовых доз;
  • эффективность поддерживающей терапии контролируется по клиническим показателям активности заболевания;
  • критериями клинической ремиссии являются: оформленный стул, отсутствие крови в стуле, отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления; для ориентировочной оценки наступления ремиссии может использоваться определение кальпротектина в кале в динамике – изменение его положительных (повышенных) значений на отрицательные (нормальные) свидетельствует в пользу наступления ремиссии, которую далее следует подтвердить эндоскопически;
  • при проведении поддерживающей терапии иммуномодуляторами ОАК в первый месяц выполняется пациенту еженедельно, следующие 3 месяца – ежемесячно, в последующие полгода – каждые 2 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 месяца; БИК выполняется пациенту 1 раз в 3 месяца;
  • критериями эндоскопической ремиссии являются: полное заживление слизистой оболочки, отсутствие признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

Устанавливается следующая длительность лечения:

  • длительность индукционной терапии: до достижения клинико- эндоскопической ремиссии, но не менее 2–3 месяцев;
  • длительность поддерживающей терапии зависит от назначенных ЛС:
    ЛС на основе 5-АСК принимаются пациентом пожизненно (при дистальном колите и отсутствии рецидивов заболевания в течение 2 лет может быть предпринята попытка прекращения поддерживающей терапии);
    азатиоприн (меркаптопурин) при хорошей переносимости назначаются пациенту на период не менее 3 лет; дальнейшая тактика определяется индивидуально, поддерживающая терапия может быть пролонгирована на неопределенно длительный срок.

Пациентам с установленным диагнозом ЯК проводится наблюдение с целью профилактики КРР в соответствии со следующими правилами:

  • выполняются регулярные колоноскопии:
    через 8–10 лет от начала заболевания – выполняется тотальная колоноскопия с целью переоценки протяженности поражения;
    при распространенном колите с частыми тяжелыми обострениями или непрерывном течении с высокой активностью, наличии в анамнезе в последние 5 лет дисплазии или стриктур, наличии первичного склерозирующего холангита (далее – ПСХ), развитии КРР в возрасте моложе 50 лет у родственников первой степени родства в последующем проводится скрининговая (скрининг предраковых изменений и раннего рака) колоноскопия 1 раз в год;
    при распространенном колите с активностью легкой или умеренной степени, наличии псевдополипов, отягощенном по КРР наследственном анамнезе (КРР в возрасте старше 50 лет у родственников первой степени родства) скрининговая колоноскопия проводится каждые 2–3 года;
    в остальных случаях скрининговая колоноскопия проводится каждые 5 лет;
  • к скрининговым колоноскопиям предъявляются требования:
    проводятся в фазу ремиссии;
    носят тотальный характер;
    сопровождаются ступенчатой биопсией (4 фрагмента каждые 10 см дополнительные биоптаты из измененных участков) или хромоэндоскопией (метиленовый синий, индиго кармин, виртуальная хромоскопия) с биопсией из подозрительных участков;
  • при гистологическом исследовании дисплазия эпителия определяется по следующим критериям:
    увеличенные гиперхромные ядра, снижение (исчезновение) бокаловидных клеток и муцина, амфофильность (базофильность) цитоплазмы;
    вовлечение поверхностного эпителия (при невозможности определить данный признак следует серийно «дорезать» гистологический блок с последующей окраской гематоксилином и эозином с целью визуализации поверхностного эпителия либо использовать иммуногистохимическую окраску с антителами к p53 – практически все клетки в состоянии истинной дисплазии экспрессируют данный маркер);
    отсутствие признаков реактивного (регенерирующего) эпителия являются (созревание эпителия по направлению к поверхности – в клетках увеличивается количество цитоплазмы, появляется муцин, ядра уменьшаются и локализуются базальнее; ассоциация с прилежащим активным воспалением; митотическая активность ограничена бальным отделом крипт);
  • истинная дисплазия имеет двухступенчатую градацию на дисплазию низкой и высокой степени:
    дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия, cancer in situ) диагностируется при наличии следующих критериев: выраженный клеточный полиморфизм (округлые, наползающие друг на друга клетки, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, в ядрах «просветленный» хроматин, выраженные ядрышки); выраженная ядерная стратификация и потеря полярности (потеря базальной ориентации, ядра смещаются в апикальную половину клетки); повышенная митотическая активность, атипичные митозы;
    архитектурные аномалии (иррегулярные железы, железы «спинка-к-спинке», крибриформность, солидные гнезда);
    дисплазия низкой спепени диагностируется, если присутствуют общие критерии дисплазии, но отсутствуют критерии дисплазии высокой степени;
  • при выявлении у пациента дисплазии используется следующая тактика:
    при наличии видимых участков дисплазии проводится их эндоскопическая резекция;
    при отсутствии дисплазии в окружающих тканях далее осуществляется эндоскопическое наблюдение с частотой колоноскопий не реже 1 раза в 12 месяцев;
    при невозможности выполнения эндоскопической резекции или при наличии дисплазии в окружающих тканях проводится проктоколэктомия.

Пациенты с ЯК относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно.

Пациенты с ЯК (кроме пациентов с изолированным проктитом) относятся к группе риска по колоректальному раку.

Объем и сроки обследования при диспансерном наблюдении составляют:

  • 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза), УЗИ ОБП;
  • скрининговая колоноскопия (скрининг колоректального рака): при длительности болезни более 10 лет – 1 раз в 1–5 лет в зависимости от наличия других факторов риска;
  • по показаниям: диагностическая колоноскопия.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения при ЯК являются: поддержание безстероидной ремиссии, отсутствие осложнений, выявление предраковых изменений или раннего рака толстой кишки, поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности.

Форма обратной связи
Личный кабинет
Регистрация
Восстаноление пароля
Регистрация
Регистрация
Войти