Протоколы диагностики и лечения целиакии в РБ

Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном и родственными ему проламинами у генетически восприимчивых индивидуумов и характеризующееся наличием вариабельной комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфичных аутоантител, гаплотипов HLA DQ2/DQ8 и энтеропатии различной выраженности, варьирующей от лимфоцитарной инфильтрации эпителия до тотальной атрофии ворсинок.

Целиакия согласно МКБ-10 классифицируется как:

  • K90.0 целиакия.

Клиническими критериями целиакии являются:

  • типичные: хроническая диарея, снижение массы тела (синдром мальабсорбции);
  • атипичные:
    • общие: низкая длина тела, слабость, утомляемость, хроническая усталость;
    • гастроинтестинальные: метеоризм, рецидивирующая абдоминальная боль, запор, гастроэзофагеальный рефлюкс, гипертрансаминаземия, рвота, диспепсия;
    • гематологические: железодефицитная анемия, фолиево-дефицитная анемия, тромбоцитоз (гипоспленизм), кровоточивость (дефицит витамина К);
    • со стороны костно-суставной системы: боли в костях, остеопения, остеопороз, артралгия, артропатия;
    • гинекологические: рецидивирующие выкидыши, аменорея, бесплодие;
    • кардиологические: рецидивирующий перикардит;
    • дерматологические: атопический дерматит; алопеция; псориаз, фолликулярный кератоз;
    • психоневрологические: атаксия, полинейропатия, эпилепсия, тревожность, депрессия;
    • стоматологические: гипоплазия зубной эмали, рецидивирующий афтозный стоматит.

Диагностика при целиакии

Обязательная диагностика:

  • Оценка статуса питания.
  • ОАК.
  • ОАМ.
  • БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза, ХС, железо.
  • Определение серологических маркеров целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
  • ЭКГ.
  • УЗИ органов брюшной полости, включая оценку тонкой кишки.
  • ЭГДС с биопсией из луковицы ДПК (2 фрагмента) и постбульбарного отдела (3 фрагмента).

Дополнительная диагностика:

  • БИК: альбумин, ферритин, кальций, фосфор, витамин В12, фолиевая кислота (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии).
  • БИК: натрий, калий, хлор (при тяжелой диарее, рвоте).
  • Мазок из прямой кишки или посев стула на патогенную микрофлору (включая определение Campylobacter и E.coli O157:H7) – при первичном обращении по поводу диареи.
  • Анализ кала на токсин Cl. difficile – при первичном обращении по поводу диареи.
  • Анализ кала на яйца гельминтов, амебиаз – при первичном обращении по поводу диареи.
  • Остеоденситометрия (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии).
  • ЭГДС с увеличением, капсульная или двухбаллонная энтероскопия (при противоречивых результатах или недостаточной информативности предыдущих исследований).
  • HLA-типирование (для исключения целиакии при сомнительных результатах других исследований).

Диагностическими критериями целиакии являются:

  • для установления диагноза требуется наличие серологических маркеров целиакии (в первую очередь – tTGA-IgA) в сочетании с морфологическими признаками атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Повышенный уровень серологических маркеров в отсутствие атрофии не является достаточным основанием для установления диагноза целиакии;
  • серологические критерии:
    положительные результаты тестов на антитела к тканевой трансглютаминазеи (или) глиадину;
  • эндоскопические критерии:
    при рутинной эндоскопии без увеличения: мозаичный рисунок слизистой оболочки тонкой кишки, глубокие бороздки на поверхности, фестончатость дуоденальных складок, нодулярность, уменьшение количества или исчезновение дуоденальных складок, визуализация подслизистых сосудов;
    при эндоскопии с увеличением: укорочение и (или) притупление ворсинок, диффузное или очаговое отсутствие ворсинок;
  • гистологические критерии (определяются на правильно ориентированных срезах):
    интраэпителиальный лимфоцитоз, гиперплазия крипт, атрофия ворсинок (частичная, тотальная или субтотальная), воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки с преобладанием плазматических клеток, иногда – примесью эозинофилов и (или) нейтрофилов;
  • иммуногенетические критерии:
    отсутствие молекул HLA DQ2 и DQ8 с высокой вероятностью исключает целиакию;
    наличие молекул HLA DQ2 или DQ8 не подтверждает диагноз целиакии, однако свидетельствует о ее возможном наличии;
  • ответ на аглютеновую диету:
    клинический, серологический и гистологический ответы на аглютеновую диету подтверждают диагноз целиакии.

Оценка степени тяжести целиакии:

  • при классической форме определяется степень тяжести недостаточности питания и нутритивный риск;
  • степень тяжести эндоскопических и гистологических изменений оценивается по соответствующим классификациям ниже.

Классификация целиакии

  • клинические формы целиакии:
    классическая: клиническая картина синдрома мальабсорбции в сочетании с положительными серологическими тестами иатрофией с гиперплазией крипт (Marsh III);
    неклассическая: клиническая картина мальабсорбции отсутствует, преобладают другие проявления, имеются положительные серологические тесты и атрофия с гиперплазией крипт (Marsh III);
    асимптоматическая: клинические проявления отсутствуют, имеются положительные серологические тесты и атрофия с гиперплазией крипт (Marsh III);
    потенциальная: положительны специфичные серологические тесты (антитела к тканевой трансглютаминазе или эндомизию) и (или) увеличено число межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) (Marsh I) и имеются положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8), гистоархитектоника слизистой оболочки тонкой кишки не нарушена;
    рефрактерная (обычно связана с развитием осложнений целиакии – коллагенозной спру, язвенного еюноилеита, интестинальной лимфомы): имеются убедительные клинические, серологические и гистологические признаки целиакии, но нет ответа на аглютеновую диету в течение 12 месяцев;
  • гистологическая классификация целиакии:
    Marsh 0: нормальная слизистая оболочка;
    Marsh I: повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ;
    Marsh II: повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ, гиперплазия крипт, повышение плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки;
    Marsh IIIA: частичная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт;
    Marsh IIIB: субтотальная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт;
    Marsh IIIC: тотальная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт;
  • классификация атрофии слизистой оболочки тонкой кишки по данным эндоскопии с увеличением:
    Z1: нормальные ворсинки;
    Z2: укороченные, «притупленные» ворсинки;
    Z3: существенно укороченные ворсинки (картина «гребешков и ямок»),
    Z4: плоская слизистая оболочка.

Осложнения при целиакии

  • рефрактерная целиакия;
  • язвенный еюнит (еюно-илеит);
  • ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома;
  • аденокарцинома тонкой кишки;
  • коллагенозная спру;
  • целиакиевый криз;
  • аутоиммунные заболевания.

При формулировке диагноза целиакии указывают:

  • нозологию
  • гистологическую стадию;
  • серопозитивность;
  • клиническую форму;
  • внекишечные проявления;
  • осложнения.

Цель лечения целиакии

  • индукция клинической ремиссии (отсутствие глютен-зависимых симптомов), серологической ремиссии (нормализация уровня изначально повышенных серологических маркеров целиакии) и гистологической ремиссии (восстановление слизистой оболочки до стадий Marsh 0 – Marsh 1);
  • поддержание ремиссии;
  • профилактика осложнений;
  • коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.


Показания для госпитализации пациента с целиакией

  • недостаточность питания средней или тяжелой степени (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ГОЗ, ООЗ);
  • осложнения или подозрение на них (госпитализация пациента в гастроэнтерологические или хирургические отделения ГОЗ, ООЗ, отделения онкологического стационара (лимфома, аденокарцинома), отделения интенсивной терапии ГОЗ, ООЗ).


Лечение пациента с целиакией

  • аглютеновую диету (полностью исключаются пшеница, рожь, ячмень, овес и продукты, содержащие указанные злаки в любом количестве); при недостаточности питания средней или тяжелой степени – дополнительная энтеральное питание смесями, не содержащими глютен и лактозу 500–1000 ккал/сут;
  • восполнение дефицита железа, кальция, витаминов, микроэлементов, восстановление кислотно-щелочного равновесия, коррекция электролитных нарушений;
  • в тяжелых случаях и (или) отсутствии эффекта от аглютеновой диеты – кортикостероиды (преднизолон 20 мг/сут – до улучшения состояния с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены).

Эффективность лечения целиакии контролируется:

  • по клиническому ответу (уменьшение (исчезновение) клинических проявлений – в сроки 2 недели и более после начала соблюдения АГД);
  • по серологическому ответу (снижение, а затем нормализация уровня серологических маркеров целиакии) – в сроки 3 месяца и 6 месяцев после начала соблюдения АГД и далее не реже 1 раза в год;
  • по морфологическому ответу (уменьшение выраженности атрофии, нормализация гистологической картины слизистой оболочки) – в сроки 6–12 месяцев и далее раз в год.

Пациенты с целиакией относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат диспансерному наблюдению врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта участкового (врача общей практики) постоянно.

Объем и кратность диагностики целиакии при диспансерном наблюдении следующие:

  • 1 раз в год: ОАК, биохимическое исследование крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, белок, мочевина, креатинин, железо, глюкоза, ХС), серологические маркеры целиакии, ЭГДС, УЗИ ОБП;
  • осмотр гастроэнтеролога с оценкой статуса питания, соблюдения аглютеновой диеты – 2 раза в год до восстановления нормальной гистоархитектоники слизистой оболочки, затем 1 раз в год.

В первые 5 лет после установления диагноза целиакии или постоянно при отсутствии гистологической ремиссии пациенты с целиакией относятся к группе риска по онкологическим (неходжкинские лимфомы, опухоли тонкой и толстой кишки, пищевода, глотки, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы) и аутоиммунным заболеваниям.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с целиакией являются: поддержание клинической, серологической и гистологической ремиссии, отсутствие осложнений, поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности.

Форма обратной связи
Личный кабинет
Регистрация
Восстаноление пароля
Регистрация
Регистрация
Войти