Протоколы диагностики и лечения хронического панкреатита в РБ

Хронический панкреатит – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и (или) постоянному нарушению функции.

Хронический панкреатит согласно МКБ-10 классифицируется как:

  • K86.0 хронический панкреатит алкогольной этиологии;
  • K86.1 другие хронические панкреатиты.

Клиническими критериями хронического панкреатита являются:

  • наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, аутоиммунные заболевания, рецидивы острого панкреатита;
  • хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или)
  • синдром мальдигестии (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела), и (или)
  • сахарный диабет, или нарушение толерантности к глюкозе.

Диагностика при хроническом панкреатите

Обязательная диагностика:

  • Оценка статуса питания.
  • ОАК.
  • ОАМ.
  • БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, ХС, триглицериды).
  • Амилаза мочи.
  • ЭКГ.
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • ЭГДС с оценкой области фатерова соска.

Дополнительная диагностика:

  • Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
  • Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения хронического) панкреатита).
  • Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов, сомнительном диагнозе хронического панкреатита).
  • КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ ОБП).
  • ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато- билиарного дерева).
  • Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
  • Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
  • Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
  • Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита), при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого синдрома).
  • Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).


Диагностические критерии хронического панкреатита

  • наличие всех признаков:
    имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
    имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови;
    имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере, Кембридж-1;
  • или наличие всех следующих признаков:
    имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо
    ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
    имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений Кембридж-1 и выше;
  • или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3 или -4.


Оценка степени тяжести хронического панкреатита

  • степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с Кембриджской классификацией;
  • степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
  • степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.


Классификация хронического панкреатита

АВС-система оценки степени тяжести:

  • стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности;
  • стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений: билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК), псевдокисты, фистулы и другое;
  • стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.

Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):

  • токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
  • идиопатический (Idiopathic);
  • генетически детерминированный (Genetic);
  • аутоиммунный (Autoimmune);
  • исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe acute pancreatitis);
  • обструктивный (Obstructive).

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:

  • хронический обструктивный панкреатит;
  • хронический кальцифицирующий панкреатит;
  • хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
  • хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
  • фиброз.


Осложнения хронического панкреатита

  • панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
  • панкреатический абсцесс;
  • панкреатический асцит;
  • панкреатический плеврит;
  • обтурация холедоха;
  • стеноз двенадцатиперстной кишки;
  • портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
  • гастродуоденальное кровотечение;
  • тромбоз чревных сосудов;
  • рак поджелудочной железы.

Принципы формулировки диагноза:

  • нозология;
  • этиология;
  • морфологическая форма;
  • тяжесть по системе АВС;
  • осложнения.


Цели лечения хронического панкреатита

  • купирование (уменьшение) болевого синдрома;
  • коррекция экзокринной недостаточности;
  • нормализация статуса питания;
  • коррекция нарушений углеводного обмена.


Показания для госпитализации пациента с хроническим панкреатитом

  • обострение нетяжелой степени, резистентность к стандартной терапии в амбулаторных условиях, недостаточность питания средней или тяжелой степени (госпитализация пациента в терапевтическое, гастроэнтерологическое или хирургическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
  • обострение тяжелой степени (госпитализация пациента в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ).


Лечение хронического панкреатита

  • общие мероприятия: отказ от алкоголя, курения; дробное питание, суточное потребление белка 1–1,5 г/кг массы тела, при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания 500–1000 ккал/сут дополнительно к основному рациону;
  • при болевом синдроме:
    терапия первого выбора – парацетамол 500 мг 3–4 раза/сут, при его неэффективности – нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС) в средних терапевтических дозах;
    в случаях тяжелого болевого синдрома и неэффективности НПВС – рассмотрение вопроса о хирургическом лечении либо трамадол 50–100 мг 3–4 раза/сут;
  • при наличии клинических признаков синдрома мальдигестии (хроническая диарея, прогрессирующее снижение массы тела): панкреатин в капсулах из расчета 25 000–50 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи постоянно;
  • при нарушении углеводного обмена – лечение в соответствии с рекомендациями врача-эндокринолога.


Диспансерное наблюдение хронического панкреатита

Пациенты с хроническим панкреатитом при наличии кальцинатов, кист, нарушении статуса питания относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта участкового (врача общей практики) постоянно.

Объем и кратность диагностики хронического панкреатита при диспансерном наблюдении включают:

  • 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, глюкоза крови, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, амилаза), УЗИ ОБП;
  • 1 раз в 2 года: ЭГДС.

Пациент с хроническим панкреатитом относится к группе риска по раку поджелудочной железы.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности, раннее выявление осложнений.



Форма обратной связи
Личный кабинет
Регистрация
Восстаноление пароля
Регистрация
Регистрация
Войти