Протоколы диагностики и лечения хронического гепатита (аутоиммунного и алкогольного) в РБ
Хронический гепатит – клинический и патологический синдром, который имеет множество причин и характеризуется различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления с персистированием без улучшения более 6 месяцев.
Хронический гепатит согласно МКБ-10 классифицируется как:
- B18 хронический вирусный гепатит;
- K70.1 алкогольный гепатит;
- K71.3-К71.5 токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита;
- K73 хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.
Клиническими критериями хронического гепатита являются:
- усталость, общее недомогание, реже – тошнота, боли в животе, боли в суставах и мышцах;
- увеличенная печень;
- при прогрессировании – желтуха, темная моча, кожный зуд, плохой аппетит, снижение массы тела.
Диагностика хронического гепатита
Обязательная диагностика:
- Длина тела, масса тела, ИМТ.
- Сбор алкогольного анамнеза с оценкой среднесуточной дозы алкоголя, анализ лекарственного, эпидемиологического, наследственного, токсического анамнеза.
- ОАК, включая определение тромбоцитов.
- БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ТГ, ХС, глюкоза, общий белок.
- ОАМ.
- Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
- Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
- УЗИ ОБП.
- ЭГДС.
Дополнительная диагностика:
- Протеинограмма (при неясной этиологии).
- Иммуноглобулины (далее – Ig)A, M, G (при неясной этиологии).
- Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM (при подозрении на аутоиммунное поражение).
- Ферритин, насыщение трансферрина железом (далее – НТЖ) (при неясной этиологии).
- Церулоплазмин сыворотки крови (при неясной этиологии).
- Врачебная консультация врача-офтальмолога (поиск колец Кайзера-Флейшера при неясной этиологии).
- Суточная экскреция меди с мочой (при неясной этиологии, снижении церулоплазмина, наличии колец Кайзера-Флейшера).
- Альфа1-антитрипсин (при неясной этиологии).
- КТ ОБП (при очаговых изменениях в печени).
- Биопсия печени (при неясной этиологии, неясной форме поражения печени, при решении экспертных вопросов).
- Эластография печени (при необходимости оценки выраженности фиброза в печени).
- Маркеры целиакии (при кишечных симптомах и неясной этиологии поражения печени).
- anti-HBcor и другие вирусные маркеры (при неясной этиологии).
- Генотипирование вируса гепатита, определение вирусной нагрузки (при планировании и (или) контроле противовирусной терапии).
- Врачебная консультация врача-инфекциониста (при положительных тестах на вирусные маркеры).
Диагностические критерии хронического гепатита
- Общие критерии хронического гепатита:
- персистирование повышенных значений АлАТ, АсАТ более 6 месяцев – основной критерий;
- возможно повышение активности ЩФ, ГГТП (тяжелое обострение заболевания, алкогольная болезнь печени);
- морфологические признаки: комбинация инфильтрации портального тракта с пограничным (перипортальным) гепатитом, внутридольковой инфильтрацией и некрозами и, во многих случаях, фиброзом;
- Критерии вирусного гепатита:
- положительные маркеры вирусов гепатита;
- Критерии алкогольного гепатита:
- исключение других этиологических факторов и
употребление алкоголя в дозах, превышающих режим низкого риска (10 г этанола в
сутки для женщин и 20 г – для мужчин) в сочетании с признаками алкогольного
поражения печени:
повышение MCV;
повышение активности ГГТП;
отношение АсАТ/АлАТ>2;
индекс ANI>0; - или употребление алкоголя в дозах, создающих опасность для здоровья (более 2 стандартных доз алкоголя в день для женщин и 4 доз – для мужчин) в сочетании с признаками хронического гепатита;
- исключение других этиологических факторов и
употребление алкоголя в дозах, превышающих режим низкого риска (10 г этанола в
сутки для женщин и 20 г – для мужчин) в сочетании с признаками алкогольного
поражения печени:
- Критерии токсического гепатита:
- контакт с токсическим веществом, прием лекарств, имеющих в качестве побочных эффектов токсический гепатит, повышение АсАТ или АлАТ, холестаз;
- временная связь между воздействием токсического агента (лекарственного средства) и появлением признаков гепатита (при лекарственном поражении – развитие явлений гепатита в течение 5–90 дней на фоне приема лекарственного средства или в течение 15 дней после его отмены); положительная динамика лабораторных показателей после отмены лекарственного средства;
- исключение других этиологических факторов;
- Критерии аутоиммунного гепатита согласно таблице "Оценка результатов лечения аутоиммунного гепатита":
- женский пол;
- повышение АсАТ, АлАТ при невысоком уровне ЩФ;
- повышение гамма-глобулинов, IgG;
- наличие аутоантител: ANA, SMA, anti-LKM1, anti-SLA/LP;
- отсутствие AMA;
- отсутствие маркеров ВГ;
- неотягощенный алкогольный и лекарственный анамнез;
- гистологические критерии: хроническое воспаление, представленное в основном лимфоцитами с большой долей плазматических клеток в портальных трактах; при активном заболевании – пограничный и дольковый гепатит; в ремиссии – отсутствие либо незначительные воспалительные изменения в портальных трактах;
- наличие других аутоиммунных заболеваний у пациента или его родственников; ответ на терапию кортикостероидами;
- Критерии неалкогольного стеатогепатита:
- признаки стеатоза печени в сочетании с повышенным уровнем трансаминаз; употребление алкоголя в дозах, не превышающих 10 г/сут этанола для женщин и 20 г/сут – для мужчин;
- наличие факторов риска неалкогольной жировой болезни печени (избыточная масса тела или ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет 2 типа).
Степень тяжести хронического гепатита оценивается следующим образом:
- биохимические критерии тяжести (активности) гепатита:
- легкий гепатит (легкая активность): уровень АлАТ до 3 норм;
- умеренный гепатит (умеренная активность): уровень АлАТ 3–10 норм;
- тяжелый гепатит (высокая активность): уровень АлАТ > 10 норм;
- клинические критерии тяжелого алкогольного гепатита согласно таблице "Основные предиктивные индексы при болезнях печени":
- коэффициент Меддрей более 32;
- оценка по шкале алкогольного гепатита GLASGOW 9 баллов и более.
- гистологические критерии:
- активности хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице:
- стадий хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице:
- активности аутоиммунного гепатита – определяется согласно таблице:
- степени тяжести неалкогольного стеатогепатита по Brunt определяются согласно таблице:
- стадий неалкогольного стеатогепатита по Brunt определяются согласно таблице:
Ступенчатые некрозы (PN*) Внутридольковые некрозы (LN**) Балл гистологической активности (А***) PN=0 LN=0 А=0 LN=1 А=1 LN=2 А=2 PN=1 LN=0,1 А=1 LN=2 А=2 PN=2 LN=0,1 А=2 LN=2 А=3 PN=3 LN=0,1,2 А=3 Примечание:
* PN= 0 – отсутствуют; 1 – очаговое повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах; 2 – диффузное повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах или очаговое повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах; 3 – диффузное повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах.
** LN= 0 – менее, чем один фокус воспаления и (или) некроза на одну дольку; 1 – не менее одного фокуса воспаления и/или некроза на одну дольку; 2 – несколько очагов воспаления и/или некроза на одну дольку или мостовидные некрозы.
*** А= 0 – слабая активность; 1 – умеренная активность; 3 – выраженная активность.
Стадия Описание 0 Отсутствие фиброза 1 Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ 2 Расширение портальных трактов с образованием единичных септ 3 Многочисленные септы без цирроза 4 Цирроз Степень Воспаление Некроз портальное перипортальное дольковое пограничный дольковый 0 0-2+ 0 0-1+ 0 0 1 1-3+ 1+ 1-2+ ≤1+ ≤1+ 2 2-4+ 1-2+ 1-2+ ≤2+ ≤2+ 3 2-4+ 2-3+ 2-3+ ≤3+ ≤3+ 4 2-4+ 2-4+ 3-4+ ≤4+ ≤4+ Дольковое воспаление (0–3) Портальное воспаление (0–3) Стеатоз (1–3) 0 – Нет 0 – Нет 1 – ≤33 % 1 – <2 фокусов/ поле зрения (х20) 1 – Слабое 2 – 33–66 % 2 – 2–4 фокуса/ поле зрения (х20) 2 – Умеренное 3 – ≥66 % 3 – >4 фокусов/ поле зрения (х20) 3 – Выраженное Стадия Перисинусоидальный фиброз в зоне 3 Перипортальный фиброз Септальный фиброз Цирроз 1 Фокальный или распространенный – – – 2 Фокальный или распространенный Фокальный или распространенный – – 3 +/– +/– + – 4 +/– +/– Распространенный +
Используется следующая этиологическая классификация хронического гепатита:
- хронический вирусный гепатит (В, С, D);
- хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом);
- хронический аутоиммунный гепатит;
- хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный;
- хронический лекарственный гепатит;
- первичный билиарный цирроз;
- первичный склерозирующий холангит;
- болезнь Вильсона-Коновалова;
- болезнь печени, вызванная недостаточностью 1–антитрипсина.
При постановке диагноза хронического гепатита учитывают:
- нозологию;
- этиологию;
- степень активности (по данным морфологического исследования, при их отсутствии – по данным биохимического исследования);
- стадию (по данным морфологического исследования или эластометрии).
Цели лечения хронического гепатита
- снижение активности воспалительного процесса в печени;
- замедление прогрессирования фиброза;
- предотвращение развития цирроза печени.
Показания для госпитализации пациента с хроническим гепатитом
- Гепатит с высокой активностью (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
- отрицательная динамика биохимических показателей функции печени с ухудшением общего состояния пациента (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
- необходимость выполнения биопсии печени (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое или хирургическое отделения городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ)).
Лечение хронического гепатита
- Общие мероприятия: ограничение физической активности при высокой активности гепатита и наличии субъективной симптоматики; исключение алкоголя; в зависимости от тяжести гепатита и нарушения статуса питания используют обычное полноценное питание либо назначают дополнительно энтеральное питание (при признаках недостаточности питания);
- неспецифическую терапию: силимарин 210–420 мг/сут длительно или препараты разветвленных аминокислот – до 0,25 г/кг/сут длительно, или урсодеоксихолевая кислота 10–12 мг/кг/сут длительно, или адеметионин 800–1600 мг/сут длительно;
- терапия в зависимости от этиологии гепатита:
- аутоиммунный гепатит:
лечение активной фазы:
комбинированная терапия – пероральный преднизолон/азатиоприн:
1-я неделя: преднизолон 60 мг/сут;
2-я неделя: преднизолон 50 мг/сут;
3-я неделя: преднизолон 40 мг/сут и азатиоприн 50 мг/сут;
4-я неделя: преднизолон 30 мг/сут и азатиоприн 50 мг/сут;
5-я неделя: преднизолон 25 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
6-я неделя: преднизолон 20 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
7-я – 8-я неделя: преднизолон 15 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
8-я – 9-я неделя: преднизолон 12,5 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
10-я неделя: преднизолон 10 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
или монотерапия пероральным преднизолоном (при непереносимости, противопоказаниях для назначения азатиоприна):
1-я неделя: преднизолон 60 мг/сут;
2-я неделя: преднизолон 40 мг/сут;
3-я неделя: преднизолон 30 мг/сут;
4-я неделя: преднизолон 30 мг/сут;
5-я неделя: преднизолон 20 мг/сут;
6-я неделя: преднизолон 20 мг/сут;
поддерживающая терапия в фазу ремиссии (длительность – 2–4 года; минимизация применения преднизолона достигается за счет его комбинации с азатиоприном):
преднизолон внутрь 20 мг/сут или менее (используется минимальная эффективная доза);
преднизолон 10 мг/сут или менее и азатиоприн 50–100 мг/сут (оптимальное соотношение доз подбирается с учетом лабораторных показателей и переносимости терапии пациентом, используется минимальная эффективная доза); - алкогольный гепатит:
полная абстиненция;
нутритивная поддержка – коррекция белково-энергетической недостаточности, дефицита витаминов и микроэлементов, при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания;
при тяжелом алкогольном гепатите (индекс Меддрей > 32): преднизолон 40 мг/сут внутрь (при отсутствии противопоказаний) 28 дней с последующей постепенной отменой в течение 2 недель; при отсутствии снижения билирубина через 7 дней лечения преднизолоном (или значение Lille model>0,45) продолжение приема преднизолона нецелесообразно; - неалкогольный стеатогепатит:
нормализация массы тела;
коррекция дислипидемии;
коррекция нарушений углеводного обмена; - вирусный гепатит:
противовирусная терапия по показаниям.
- аутоиммунный гепатит:
Пациенты с хроническим гепатитом (кроме вирусного, аутоиммунного) относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом- терапевтом постоянно.
Пациенты с хроническим аутоиммунным гепатитом относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом постоянно.
Обследование пациента при диспансерном наблюдении включает:
- 1 раз в год: медицинский осмотр, оценка статуса питания, ОАК, исследование крови биохимическое (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза), УЗИ ОБП;
- 1 раз в 3 года или по клиническим показаниям: врачебная консультация врача- гастроэнтеролога (для пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением врача- терапевта или врача общей практики).
Критерием эффективности лечения и диспансерного наблюдения при хроническом гепатите является стабилизация или снижение активности воспаления в печени.