Протоколы диагностики и лечения хронического гепатита (аутоиммунного и алкогольного) в РБ

Диагностика хронического гепатита

Обязательная диагностика:

• Длина тела, масса тела, ИМТ.
• Сбор алкогольного анамнеза с оценкой среднесуточной дозы алкоголя, анализ лекарственного, эпидемиологического, наследственного, токсического анамнеза.
• ОАК, включая определение тромбоцитов.
• БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ТГ, ХС, глюкоза, общий белок.
• ОАМ.
• Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
• Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
• УЗИ ОБП.
• ЭГДС.

Дополнительная диагностика:

• Протеинограмма (при неясной этиологии).
• Иммуноглобулины (далее – Ig)A, M, G (при неясной этиологии).
• Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM (при подозрении на аутоиммунное поражение).
• Ферритин, насыщение трансферрина железом (далее – НТЖ) (при неясной этиологии).
• Церулоплазмин сыворотки крови (при неясной этиологии).
• Врачебная консультация врача-офтальмолога (поиск колец Кайзера-Флейшера при неясной этиологии).
• Суточная экскреция меди с мочой (при неясной этиологии, снижении церулоплазмина, наличии колец Кайзера-Флейшера).
• Альфа1-антитрипсин (при неясной этиологии).
• КТ ОБП (при очаговых изменениях в печени).
• Биопсия печени (при неясной этиологии, неясной форме поражения печени, при решении экспертных вопросов).
• Эластография печени (при необходимости оценки выраженности фиброза в печени).
• Маркеры целиакии (при кишечных симптомах и неясной этиологии поражения печени).
• anti-HBcor и другие вирусные маркеры (при неясной этиологии).
• Генотипирование вируса гепатита, определение вирусной нагрузки (при планировании и (или) контроле противовирусной терапии).
• Врачебная консультация врача-инфекциониста (при положительных тестах на вирусные маркеры).

Диагностические критерии хронического гепатита

• Общие критерии хронического гепатита:
  • персистирование повышенных значений АлАТ, АсАТ более 6 месяцев – основной критерий;
  • возможно повышение активности ЩФ, ГГТП (тяжелое обострение заболевания, алкогольная болезнь печени);
  • морфологические признаки: комбинация инфильтрации портального тракта с пограничным (перипортальным) гепатитом, внутридольковой инфильтрацией и некрозами и, во многих случаях, фиброзом;
• Критерии вирусного гепатита:
  • положительные маркеры вирусов гепатита;
• Критерии алкогольного гепатита:
  • исключение других этиологических факторов и употребление алкоголя в дозах, превышающих режим низкого риска (10 г этанола в сутки для женщин и 20 г – для мужчин) в сочетании с признаками алкогольного поражения печени:
    повышение MCV;
    повышение активности ГГТП;
    отношение АсАТ/АлАТ>2;
    индекс ANI>0;
  • или употребление алкоголя в дозах, создающих опасность для здоровья (более 2 стандартных доз алкоголя в день для женщин и 4 доз – для мужчин) в сочетании с признаками хронического гепатита;
• Критерии токсического гепатита:
  • контакт с токсическим веществом, прием лекарств, имеющих в качестве побочных эффектов токсический гепатит, повышение АсАТ или АлАТ, холестаз;
  • временная связь между воздействием токсического агента (лекарственного средства) и появлением признаков гепатита (при лекарственном поражении – развитие явлений гепатита в течение 5–90 дней на фоне приема лекарственного средства или в течение 15 дней после его отмены); положительная динамика лабораторных показателей после отмены лекарственного средства;
  • исключение других этиологических факторов;
• Критерии аутоиммунного гепатита согласно таблице "Оценка результатов лечения аутоиммунного гепатита":
  • женский пол;
  • повышение АсАТ, АлАТ при невысоком уровне ЩФ;
  • повышение гамма-глобулинов, IgG;
  • наличие аутоантител: ANA, SMA, anti-LKM1, anti-SLA/LP;
  • отсутствие AMA;
  • отсутствие маркеров ВГ;
  • неотягощенный алкогольный и лекарственный анамнез;
  • гистологические критерии: хроническое воспаление, представленное в основном лимфоцитами с большой долей плазматических клеток в портальных трактах; при активном заболевании – пограничный и дольковый гепатит; в ремиссии – отсутствие либо незначительные воспалительные изменения в портальных трактах;
  • наличие других аутоиммунных заболеваний у пациента или его родственников; ответ на терапию кортикостероидами;
• Критерии неалкогольного стеатогепатита:
  • признаки стеатоза печени в сочетании с повышенным уровнем трансаминаз; употребление алкоголя в дозах, не превышающих 10 г/сут этанола для женщин и 20 г/сут – для мужчин;
  • наличие факторов риска неалкогольной жировой болезни печени (избыточная масса тела или ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет 2 типа).

Степень тяжести хронического гепатита оценивается следующим образом:

• биохимические критерии тяжести (активности) гепатита:
  • легкий гепатит (легкая активность): уровень АлАТ до 3 норм;
  • умеренный гепатит (умеренная активность): уровень АлАТ 3–10 норм;
  • тяжелый гепатит (высокая активность): уровень АлАТ > 10 норм;
• клинические критерии тяжелого алкогольного гепатита согласно таблице "Основные предиктивные индексы при болезнях печени":
  • коэффициент Меддрей более 32;
  • оценка по шкале алкогольного гепатита GLASGOW 9 баллов и более.
• гистологические критерии:
  • активности хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице:

  Ступенчатые некрозы (PN*)	Внутридольковые некрозы (LN**)	Балл гистологической активности (А***)
  PN=0	LN=0	А=0
  	LN=1	А=1
  	LN=2	А=2
  PN=1	LN=0,1	А=1
  	LN=2	А=2
  PN=2	LN=0,1	А=2
  	LN=2	А=3
  PN=3	LN=0,1,2	А=3

  Примечание:

  * PN= 0 – отсутствуют; 1 – очаговое повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах; 2 – диффузное повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах или очаговое повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах; 3 – диффузное повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах.
  ** LN= 0 – менее, чем один фокус воспаления и (или) некроза на одну дольку; 1 – не менее одного фокуса воспаления и/или некроза на одну дольку; 2 – несколько очагов воспаления и/или некроза на одну дольку или мостовидные некрозы.
  *** А= 0 – слабая активность; 1 – умеренная активность; 3 – выраженная активность.
  
  
  • стадий хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице:

  Стадия	Описание
  0	Отсутствие фиброза
  1	Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
  2	Расширение портальных трактов с образованием единичных септ
  3	Многочисленные септы без цирроза
  4	Цирроз

  • активности аутоиммунного гепатита – определяется согласно таблице:

  Степень	Воспаление			Некроз
  	портальное	перипортальное	дольковое	пограничный	дольковый
  0	0-2+	0	0-1+	0	0
  1	1-3+	1+	1-2+	≤1+	≤1+
  2	2-4+	1-2+	1-2+	≤2+	≤2+
  3	2-4+	2-3+	2-3+	≤3+	≤3+
  4	2-4+	2-4+	3-4+	≤4+	≤4+

  • степени тяжести неалкогольного стеатогепатита по Brunt определяются согласно таблице:

  Дольковое воспаление (0–3)	Портальное воспаление (0–3)	Стеатоз (1–3)
  0 – Нет	0 – Нет	1 – ≤33 %
  1 – <2 фокусов/ поле зрения (х20)	1 – Слабое	2 – 33–66 %
  2 – 2–4 фокуса/ поле зрения (х20)	2 – Умеренное	3 – ≥66 %
  3 – >4 фокусов/ поле зрения (х20)	3 – Выраженное

  • стадий неалкогольного стеатогепатита по Brunt определяются согласно таблице:

  Стадия	Перисинусоидальный фиброз в зоне 3	Перипортальный фиброз	Септальный фиброз	Цирроз
  1	Фокальный или распространенный	–	–	–
  2	Фокальный или распространенный	Фокальный или распространенный	–	–
  3	+/–	+/–	+	–
  4	+/–	+/–	Распространенный	+

  
  

  Используется следующая этиологическая классификация хронического гепатита:

  • хронический вирусный гепатит (В, С, D);
  • хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом);
  • хронический аутоиммунный гепатит;
  • хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный;
  • хронический лекарственный гепатит;
  • первичный билиарный цирроз;
  • первичный склерозирующий холангит;
  • болезнь Вильсона-Коновалова;
  • болезнь печени, вызванная недостаточностью 1–антитрипсина.
  
  

  При постановке диагноза хронического гепатита учитывают:

  • нозологию;
  • этиологию;
  • степень активности (по данным морфологического исследования, при их отсутствии – по данным биохимического исследования);
  • стадию (по данным морфологического исследования или эластометрии).
  
  

  Цели лечения хронического гепатита

  • снижение активности воспалительного процесса в печени;
  • замедление прогрессирования фиброза;
  • предотвращение развития цирроза печени.
  
  
  

  Показания для госпитализации пациента с хроническим гепатитом

  • Гепатит с высокой активностью (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
  • отрицательная динамика биохимических показателей функции печени с ухудшением общего состояния пациента (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
  • необходимость выполнения биопсии печени (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое или хирургическое отделения городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ)).
  
  
  

  Лечение хронического гепатита

  • Общие мероприятия: ограничение физической активности при высокой активности гепатита и наличии субъективной симптоматики; исключение алкоголя; в зависимости от тяжести гепатита и нарушения статуса питания используют обычное полноценное питание либо назначают дополнительно энтеральное питание (при признаках недостаточности питания);
  • неспецифическую терапию: силимарин 210–420 мг/сут длительно или препараты разветвленных аминокислот – до 0,25 г/кг/сут длительно, или урсодеоксихолевая кислота 10–12 мг/кг/сут длительно, или адеметионин 800–1600 мг/сут длительно;
  • терапия в зависимости от этиологии гепатита:
    • аутоиммунный гепатит:
      лечение активной фазы:
      комбинированная терапия – пероральный преднизолон/азатиоприн:
      1-я неделя: преднизолон 60 мг/сут;
      2-я неделя: преднизолон 50 мг/сут;
      3-я неделя: преднизолон 40 мг/сут и азатиоприн 50 мг/сут;
      4-я неделя: преднизолон 30 мг/сут и азатиоприн 50 мг/сут;
      5-я неделя: преднизолон 25 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
      6-я неделя: преднизолон 20 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
      7-я – 8-я неделя: преднизолон 15 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
      8-я – 9-я неделя: преднизолон 12,5 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
      10-я неделя: преднизолон 10 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
      или монотерапия пероральным преднизолоном (при непереносимости, противопоказаниях для назначения азатиоприна):
      1-я неделя: преднизолон 60 мг/сут;
      2-я неделя: преднизолон 40 мг/сут;
      3-я неделя: преднизолон 30 мг/сут;
      4-я неделя: преднизолон 30 мг/сут;
      5-я неделя: преднизолон 20 мг/сут;
      6-я неделя: преднизолон 20 мг/сут;
      поддерживающая терапия в фазу ремиссии (длительность – 2–4 года; минимизация применения преднизолона достигается за счет его комбинации с азатиоприном):
      преднизолон внутрь 20 мг/сут или менее (используется минимальная эффективная доза);
      преднизолон 10 мг/сут или менее и азатиоприн 50–100 мг/сут (оптимальное соотношение доз подбирается с учетом лабораторных показателей и переносимости терапии пациентом, используется минимальная эффективная доза);
    • алкогольный гепатит:
      полная абстиненция;
      нутритивная поддержка – коррекция белково-энергетической недостаточности, дефицита витаминов и микроэлементов, при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания;
      при тяжелом алкогольном гепатите (индекс Меддрей > 32): преднизолон 40 мг/сут внутрь (при отсутствии противопоказаний) 28 дней с последующей постепенной отменой в течение 2 недель; при отсутствии снижения билирубина через 7 дней лечения преднизолоном (или значение Lille model>0,45) продолжение приема преднизолона нецелесообразно;
    • неалкогольный стеатогепатит:
      нормализация массы тела;
      коррекция дислипидемии;
      коррекция нарушений углеводного обмена;
    • вирусный гепатит:
      противовирусная терапия по показаниям.
  
  

  Пациенты с хроническим гепатитом (кроме вирусного, аутоиммунного) относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом- терапевтом постоянно.

  Пациенты с хроническим аутоиммунным гепатитом относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом постоянно.

  Обследование пациента при диспансерном наблюдении включает:

  • 1 раз в год: медицинский осмотр, оценка статуса питания, ОАК, исследование крови биохимическое (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза), УЗИ ОБП;
  • 1 раз в 3 года или по клиническим показаниям: врачебная консультация врача- гастроэнтеролога (для пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением врача- терапевта или врача общей практики).
  
  

  Критерием эффективности лечения и диспансерного наблюдения при хроническом гепатите является стабилизация или снижение активности воспаления в печени.