Протоколы диагностики и лечения хронического гепатита (аутоиммунного и алкогольного) в РБ

Хронический гепатит – клинический и патологический синдром, который имеет множество причин и характеризуется различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления с персистированием без улучшения более 6 месяцев.

Хронический гепатит согласно МКБ-10 классифицируется как:

  • B18 хронический вирусный гепатит;
  • K70.1 алкогольный гепатит;
  • K71.3-К71.5 токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита;
  • K73 хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.

Клиническими критериями хронического гепатита являются:

  • усталость, общее недомогание, реже – тошнота, боли в животе, боли в суставах и мышцах;
  • увеличенная печень;
  • при прогрессировании – желтуха, темная моча, кожный зуд, плохой аппетит, снижение массы тела.

Диагностика хронического гепатита

Обязательная диагностика:

  • Длина тела, масса тела, ИМТ.
  • Сбор алкогольного анамнеза с оценкой среднесуточной дозы алкоголя, анализ лекарственного, эпидемиологического, наследственного, токсического анамнеза.
  • ОАК, включая определение тромбоцитов.
  • БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ТГ, ХС, глюкоза, общий белок.
  • ОАМ.
  • Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
  • Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
  • УЗИ ОБП.
  • ЭГДС.

Дополнительная диагностика:

  • Протеинограмма (при неясной этиологии).
  • Иммуноглобулины (далее – Ig)A, M, G (при неясной этиологии).
  • Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM (при подозрении на аутоиммунное поражение).
  • Ферритин, насыщение трансферрина железом (далее – НТЖ) (при неясной этиологии).
  • Церулоплазмин сыворотки крови (при неясной этиологии).
  • Врачебная консультация врача-офтальмолога (поиск колец Кайзера-Флейшера при неясной этиологии).
  • Суточная экскреция меди с мочой (при неясной этиологии, снижении церулоплазмина, наличии колец Кайзера-Флейшера).
  • Альфа1-антитрипсин (при неясной этиологии).
  • КТ ОБП (при очаговых изменениях в печени).
  • Биопсия печени (при неясной этиологии, неясной форме поражения печени, при решении экспертных вопросов).
  • Эластография печени (при необходимости оценки выраженности фиброза в печени).
  • Маркеры целиакии (при кишечных симптомах и неясной этиологии поражения печени).
  • anti-HBcor и другие вирусные маркеры (при неясной этиологии).
  • Генотипирование вируса гепатита, определение вирусной нагрузки (при планировании и (или) контроле противовирусной терапии).
  • Врачебная консультация врача-инфекциониста (при положительных тестах на вирусные маркеры).

Диагностические критерии хронического гепатита

  • Общие критерии хронического гепатита:
    • персистирование повышенных значений АлАТ, АсАТ более 6 месяцев – основной критерий;
    • возможно повышение активности ЩФ, ГГТП (тяжелое обострение заболевания, алкогольная болезнь печени);
    • морфологические признаки: комбинация инфильтрации портального тракта с пограничным (перипортальным) гепатитом, внутридольковой инфильтрацией и некрозами и, во многих случаях, фиброзом;
  • Критерии вирусного гепатита:
    • положительные маркеры вирусов гепатита;
  • Критерии алкогольного гепатита:
    • исключение других этиологических факторов и употребление алкоголя в дозах, превышающих режим низкого риска (10 г этанола в сутки для женщин и 20 г – для мужчин) в сочетании с признаками алкогольного поражения печени:
      повышение MCV;
      повышение активности ГГТП;
      отношение АсАТ/АлАТ>2;
      индекс ANI>0;
    • или употребление алкоголя в дозах, создающих опасность для здоровья (более 2 стандартных доз алкоголя в день для женщин и 4 доз – для мужчин) в сочетании с признаками хронического гепатита;
  • Критерии токсического гепатита:
    • контакт с токсическим веществом, прием лекарств, имеющих в качестве побочных эффектов токсический гепатит, повышение АсАТ или АлАТ, холестаз;
    • временная связь между воздействием токсического агента (лекарственного средства) и появлением признаков гепатита (при лекарственном поражении – развитие явлений гепатита в течение 5–90 дней на фоне приема лекарственного средства или в течение 15 дней после его отмены); положительная динамика лабораторных показателей после отмены лекарственного средства;
    • исключение других этиологических факторов;
  • Критерии аутоиммунного гепатита согласно таблице "Оценка результатов лечения аутоиммунного гепатита":
    • женский пол;
    • повышение АсАТ, АлАТ при невысоком уровне ЩФ;
    • повышение гамма-глобулинов, IgG;
    • наличие аутоантител: ANA, SMA, anti-LKM1, anti-SLA/LP;
    • отсутствие AMA;
    • отсутствие маркеров ВГ;
    • неотягощенный алкогольный и лекарственный анамнез;
    • гистологические критерии: хроническое воспаление, представленное в основном лимфоцитами с большой долей плазматических клеток в портальных трактах; при активном заболевании – пограничный и дольковый гепатит; в ремиссии – отсутствие либо незначительные воспалительные изменения в портальных трактах;
    • наличие других аутоиммунных заболеваний у пациента или его родственников; ответ на терапию кортикостероидами;
  • Критерии неалкогольного стеатогепатита:
    • признаки стеатоза печени в сочетании с повышенным уровнем трансаминаз; употребление алкоголя в дозах, не превышающих 10 г/сут этанола для женщин и 20 г/сут – для мужчин;
    • наличие факторов риска неалкогольной жировой болезни печени (избыточная масса тела или ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет 2 типа).

Степень тяжести хронического гепатита оценивается следующим образом:

  • биохимические критерии тяжести (активности) гепатита:
    • легкий гепатит (легкая активность): уровень АлАТ до 3 норм;
    • умеренный гепатит (умеренная активность): уровень АлАТ 3–10 норм;
    • тяжелый гепатит (высокая активность): уровень АлАТ > 10 норм;
  • клинические критерии тяжелого алкогольного гепатита согласно таблице "Основные предиктивные индексы при болезнях печени":
    • коэффициент Меддрей более 32;
    • оценка по шкале алкогольного гепатита GLASGOW 9 баллов и более.
  • гистологические критерии:
    • активности хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице:
    • Ступенчатые некрозы (PN*) Внутридольковые некрозы (LN**) Балл гистологической активности (А***)
      PN=0 LN=0 А=0
      LN=1 А=1
      LN=2 А=2
      PN=1 LN=0,1 А=1
      LN=2 А=2
      PN=2 LN=0,1 А=2
      LN=2 А=3
      PN=3 LN=0,1,2 А=3

      Примечание:

      * PN= 0 – отсутствуют; 1 – очаговое повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах; 2 – диффузное повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах или очаговое повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах; 3 – диффузное повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах.
      ** LN= 0 – менее, чем один фокус воспаления и (или) некроза на одну дольку; 1 – не менее одного фокуса воспаления и/или некроза на одну дольку; 2 – несколько очагов воспаления и/или некроза на одну дольку или мостовидные некрозы.
      *** А= 0 – слабая активность; 1 – умеренная активность; 3 – выраженная активность.

    • стадий хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице:
    • Стадия Описание
      0 Отсутствие фиброза
      1 Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
      2 Расширение портальных трактов с образованием единичных септ
      3 Многочисленные септы без цирроза
      4 Цирроз
    • активности аутоиммунного гепатита – определяется согласно таблице:
    • Степень Воспаление Некроз
      портальное перипортальное дольковое пограничный дольковый
      0 0-2+ 0 0-1+ 0 0
      1 1-3+ 1+ 1-2+ ≤1+ ≤1+
      2 2-4+ 1-2+ 1-2+ ≤2+ ≤2+
      3 2-4+ 2-3+ 2-3+ ≤3+ ≤3+
      4 2-4+ 2-4+ 3-4+ ≤4+ ≤4+
    • степени тяжести неалкогольного стеатогепатита по Brunt определяются согласно таблице:
    • Дольковое воспаление (0–3) Портальное воспаление (0–3) Стеатоз (1–3)
      0 – Нет 0 – Нет 1 – ≤33 %
      1 – <2 фокусов/ поле зрения (х20) 1 – Слабое 2 – 33–66 %
      2 – 2–4 фокуса/ поле зрения (х20) 2 – Умеренное 3 – ≥66 %
      3 – >4 фокусов/ поле зрения (х20) 3 – Выраженное
    • стадий неалкогольного стеатогепатита по Brunt определяются согласно таблице:
    • Стадия Перисинусоидальный фиброз в зоне 3 Перипортальный фиброз Септальный фиброз Цирроз
      1 Фокальный или распространенный
      2 Фокальный или распространенный Фокальный или распространенный
      3 +/– +/– +
      4 +/– +/– Распространенный +

    Используется следующая этиологическая классификация хронического гепатита:

    • хронический вирусный гепатит (В, С, D);
    • хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом);
    • хронический аутоиммунный гепатит;
    • хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный;
    • хронический лекарственный гепатит;
    • первичный билиарный цирроз;
    • первичный склерозирующий холангит;
    • болезнь Вильсона-Коновалова;
    • болезнь печени, вызванная недостаточностью 1–антитрипсина.

    При постановке диагноза хронического гепатита учитывают:

    • нозологию;
    • этиологию;
    • степень активности (по данным морфологического исследования, при их отсутствии – по данным биохимического исследования);
    • стадию (по данным морфологического исследования или эластометрии).

    Цели лечения хронического гепатита

    • снижение активности воспалительного процесса в печени;
    • замедление прогрессирования фиброза;
    • предотвращение развития цирроза печени.


    Показания для госпитализации пациента с хроническим гепатитом

    • Гепатит с высокой активностью (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
    • отрицательная динамика биохимических показателей функции печени с ухудшением общего состояния пациента (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
    • необходимость выполнения биопсии печени (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое или хирургическое отделения городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ)).


    Лечение хронического гепатита

    • Общие мероприятия: ограничение физической активности при высокой активности гепатита и наличии субъективной симптоматики; исключение алкоголя; в зависимости от тяжести гепатита и нарушения статуса питания используют обычное полноценное питание либо назначают дополнительно энтеральное питание (при признаках недостаточности питания);
    • неспецифическую терапию: силимарин 210–420 мг/сут длительно или препараты разветвленных аминокислот – до 0,25 г/кг/сут длительно, или урсодеоксихолевая кислота 10–12 мг/кг/сут длительно, или адеметионин 800–1600 мг/сут длительно;
    • терапия в зависимости от этиологии гепатита:
      • аутоиммунный гепатит:
        лечение активной фазы:
        комбинированная терапия – пероральный преднизолон/азатиоприн:
        1-я неделя: преднизолон 60 мг/сут;
        2-я неделя: преднизолон 50 мг/сут;
        3-я неделя: преднизолон 40 мг/сут и азатиоприн 50 мг/сут;
        4-я неделя: преднизолон 30 мг/сут и азатиоприн 50 мг/сут;
        5-я неделя: преднизолон 25 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
        6-я неделя: преднизолон 20 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
        7-я – 8-я неделя: преднизолон 15 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
        8-я – 9-я неделя: преднизолон 12,5 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
        10-я неделя: преднизолон 10 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут;
        или монотерапия пероральным преднизолоном (при непереносимости, противопоказаниях для назначения азатиоприна):
        1-я неделя: преднизолон 60 мг/сут;
        2-я неделя: преднизолон 40 мг/сут;
        3-я неделя: преднизолон 30 мг/сут;
        4-я неделя: преднизолон 30 мг/сут;
        5-я неделя: преднизолон 20 мг/сут;
        6-я неделя: преднизолон 20 мг/сут;
        поддерживающая терапия в фазу ремиссии (длительность – 2–4 года; минимизация применения преднизолона достигается за счет его комбинации с азатиоприном):
        преднизолон внутрь 20 мг/сут или менее (используется минимальная эффективная доза);
        преднизолон 10 мг/сут или менее и азатиоприн 50–100 мг/сут (оптимальное соотношение доз подбирается с учетом лабораторных показателей и переносимости терапии пациентом, используется минимальная эффективная доза);
      • алкогольный гепатит:
        полная абстиненция;
        нутритивная поддержка – коррекция белково-энергетической недостаточности, дефицита витаминов и микроэлементов, при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания;
        при тяжелом алкогольном гепатите (индекс Меддрей > 32): преднизолон 40 мг/сут внутрь (при отсутствии противопоказаний) 28 дней с последующей постепенной отменой в течение 2 недель; при отсутствии снижения билирубина через 7 дней лечения преднизолоном (или значение Lille model>0,45) продолжение приема преднизолона нецелесообразно;
      • неалкогольный стеатогепатит:
        нормализация массы тела;
        коррекция дислипидемии;
        коррекция нарушений углеводного обмена;
      • вирусный гепатит:
        противовирусная терапия по показаниям.

    Пациенты с хроническим гепатитом (кроме вирусного, аутоиммунного) относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом- терапевтом постоянно.

    Пациенты с хроническим аутоиммунным гепатитом относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом постоянно.

    Обследование пациента при диспансерном наблюдении включает:

    • 1 раз в год: медицинский осмотр, оценка статуса питания, ОАК, исследование крови биохимическое (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза), УЗИ ОБП;
    • 1 раз в 3 года или по клиническим показаниям: врачебная консультация врача- гастроэнтеролога (для пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением врача- терапевта или врача общей практики).

    Критерием эффективности лечения и диспансерного наблюдения при хроническом гепатите является стабилизация или снижение активности воспаления в печени.

Форма обратной связи
Личный кабинет
Регистрация
Восстаноление пароля
Регистрация
Регистрация
Войти