Протокол диагностики и лечения пациентов с гастродуоденальными язвами в РБ

Язва гастродуоденальной слизистой оболочки (гастродуоденальная язва) представляет собой углубленный локализованный дефект, проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки.

Эрозия гастродуоденальной слизистой оболочки представляет собой ее дефект, не проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки.

Согласно МКБ-10 гастродуоденальные язвы классифицируются как:

  • К25 язва желудка (включает: эрозия (острая) желудка));
  • К26 язва двенадцатиперстной кишки (включает: эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки));
  • K27 пептическая язва неуточненной локализации;
  • K28 гастроеюнальная язва.

С рубриками K25-K28 используются следующие четырехзначные подрубрики:

  • .0 острая с кровотечением;
  • .1 острая с прободением;
  • .2 острая с кровотечением и с прободением;
  • .3 острая без кровотечения или прободения;
  • .4 хроническая или неуточненная с кровотечением;
  • .5 хроническая или неуточненная с прободением;
  • .6 хроническая или неуточненная с кровотечением и с прободением;
  • .7 хроническая без кровотечения или прободения;
  • .9 неуточненная как острая или хроническая, без кровотечения или прободения.

Клинические критерии гастродуоденальных язв:

  • боли в верхней части живота. Болевой синдром может иметь различную степень выраженности и связь с приемом пищи;
  • возможно наличие других проявлений: дискомфорт в эпигастрии, отрыжка, изжога, снижение аппетита или обостренное чувство голода, тошнота, рвота;
  • возможно малосимптомное, малоболевое или безболевое течение заболевания.

Диагностика при гастродуоденальных язвах

Обязательная диагностика:

  • Длина тела, масса тела, ИМТ.
  • ОАК.
  • ОАМ.
  • БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин).
  • ЭКГ.
  • ЭГДС; при язве желудка – биопсия краев язвы (3–4 биоптата) для исключения малигнизации и биопсия вдали от края язвы – для гистологической диагностики гастрита и оценки Helicobacter pylori (далее – Нр).
  • Определение Нр (до начала лечения): быстрый уреазный тест с биоптатом желудка или гистологическое исследование биоптатов желудка, взятых не из края язвы, или 13С-дыхательный тест, или определение антигенов Hp в кале, или определение антител к Нр в сыворотке крови.
  • УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительная диагностика:

  • Определение групп крови по системам АВО и резус (при наличии признаков кровотечения).
  • Общий белок (при нарушении статуса питания).
  • Щелочная фосфатаза (далее – ЩФ), гамма- глютамилтранспептидаза (далее – ГГТП), амилаза (при повышении других «печеночных проб»).
  • Электролиты крови (при рвоте).
  • Железо (при кровотечении, анемии).
  • Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Релаксационная дуоденография (при подозрении на пилородуоденальный стеноз, рак желудка, дуоденостаз).
  • Биопсия дуоденальной слизистой оболочки (при постбульбарных язвах, подозрительных на болезнь Крона).
  • Суточная рН-метрия (при язвах, резистентных к стандартной антисекреторной терапии).
  • Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии осложнений – кровотечение, пенетрация, перфорация, пилородуоденальный стеноз).
  • Врачебная консультация врача-онколога (при диагностике ракового изъязвления, при малигнизации язвы).
  • Эндосонография поджелудочной железы (при подозрении на гастриному).

Примечание:

Определение антител к Нр в сыворотке крови используется только в случае имевшего место за последние 2 недели приема любых антибактериальных лекарственных средств или ингибиторов протонной помпы либо при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка. Серологическое исследование не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе.


Диагностические критерии гастродуоденальной язвы у пациента

  • язва (эрозия) желудка или двенадцатиперстной кишки при ЭГДС;
  • при язве желудка – отсутствие гистологических признаков злокачественного роста в материале, взятом из краев язвы.

Выделяют следующие критерии оценки степени тяжести гастродуоденальной язвы у пациента:

  • легкое течение – обострения язвы реже 1 раза в год;
  • средне-тяжелое течение – обострения язвы 1–2 раза в год;
  • тяжелое течение – обострения язвы 3 раза в год и чаще или возникновение осложнений.

Осложнения гастродуоденальных язв

  • кровотечение;
  • пенетрация;
  • перфорация;
  • перигастрит, перидуоденит;
  • пилородуоденальный стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);
  • малигнизация.

Для классификации гастродуоденальных язв используют следующие категории:

по локализации:

  • язва желудка (кардиальный, субкардиальный, антральный, пилорический отдел, тело, угол, большая и малая кривизна, передняя и задняя стенка);
  • язва двенадцатиперстной кишки (луковица, постбульбарный отдел, передняя и задняя стенка, верхняя и нижняя стенка).

по варианту развития и течения:

  • острая (стрессовая язва при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях, инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях и другое, лекарственные язвы, ассоциированные с приемом НПВС, ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов);
  • хроническая (Нр-ассоциированная язва; НПВС-ассоциированная язва; язва, ассоциированная с другими (редкими) причинами);
  • неуточненная как острая или хроническая.

по тяжести течения (в случаях хронической язвы):

  • легкое, с редкими обострениями (реже 1 раза в год);
  • средне-тяжелое (обострения 1–2 раза в год);
  • тяжелое, с частыми обострениями (обострения 3 раза в год и чаще).

Формулировка диагноза гастродуоденальной язвы включает:

  • указание на острый или хронический характер язвы;
  • локализацию, размеры язвы у пациента;
  • наличие Нр (если проводилась эрадикация, указать ее дату), другие этиологические факторы (НПВС, стероиды, стрессовая язва при распространенных ожогах, черепно- мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях, инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях и другое);
  • фазу обострения или ремиссии;
  • тяжесть течения;
  • наличие постъязвенных деформаций (рубцово-язвенная деформация желудка, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки);
  • осложнения.

Цель лечения гастродуоденальных язв

  • купирование (уменьшение) болевого синдрома;
  • достижение репарации язвы;
  • при Hр-позитивных язвах – достижение эрадикации Hр;
  • профилактика последующих рецидивов, осложнений гастродуоденальных язв.


Показания для госпитализации пациента с гастродуоденальной язвой (желудка или двенадцатиперстной кишки)

  • Язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки больших размеров (2 см и более в желудке или 1 см и более в двенадцатиперстной кишке) (пациент госпитализируется в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ).
  • Язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки с осложнениями в анамнезе или с угрозой развития осложнений (пациент госпитализируется в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ).
  • Тяжелое течение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (обострения 3 раза в год и чаще) или резистентность к стандартной терапии (сохранение язвенного дефекта в течение 2 месяцев и более при локализации язвы в желудке, 1,5 месяцев и более – при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке) (пациент госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ или ООЗ).
  • Осложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (наличие кровотечения, стеноза, пенетрации, перфорации) (пациент госпитализируется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ).


Лечение пациента с гастродуоденальной язвой

  1. Комплекс рекомендаций по образу жизни и питанию пациента (прекращение употребления алкоголя, прекращение курения, лечебное питание с обеспечением при необходимости механического, химического и термического щажения органов пищеварения, соблюдение режима питания).
  2. Медикаментозная терапия:
    • при Нp-ассоциированных язвах проводится эрадикационная терапия инфекции Hр с последующим контролем ее эффективности; эрадикационная терапия может быть назначена пациенту эмпирически до получения результатов теста на Нр в случае, когда соблюдаются все следующие условия: язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, ранее эрадикационная терапия пациенту не проводилась, пациент не принимал нестероидных противовоспалительных средств (далее – НПВС);
    • для репарации язвы пациенту проводится антисекреторная терапия: ингибиторы протонной помпы (далее – ИПП) в стандартной дозе 1 раз в день утром натощак за 30–60 минут до еды, при выраженных клинических проявлениях допускается использование двойной дозы ИПП (прием стандартной дозы 2 раза в сутки). При стрессовых язвах (в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии организации здравоохранения) – парентеральное введение ИПП или Н2-блокаторов. Продолжительность пероральной антисекреторной терапии: 4–6 недель при дуоденальной язве или 8–10 недель при желудочной язве, либо до заживления язвы. Время проведения эрадикационной терапии является составной частью периода антисекреторной терапии. После проведения эрадикационной терапии антисекреторную терапию следует продолжать до достижения вышеуказанной продолжительности или до полного заживления язвы;
    • при выраженных клинических проявлениях, постпрандиальных симптомах допускается использование дополнительной терапии – антацидов (до 2 недель или эпизодически) и прокинетиков (домперидон 10 мг 3 раза в сутки);
    • при язвенном кровотечении как компонент комплексной терапии: 40–80 мг омепразола внутривенно болюсом, затем внутривенно непрерывно со скоростью 8 мг/час в течение 72 ч, затем 40 мг омепразола в сутки внутрь. Возможно использование других ИПП.

Контроль эффективности лечения

  • заживление язвы желудка у пациента контролируется эндоскопически в сроки 2– 8 недель от начала лечения – до полного заживления язвы. Выполняется биопсия из участка постъязвенного рубца для исключения малигнизации;
  • заживление язвы двенадцатиперстной кишки контролируется эндоскопически в сроки 2–6 недель от начала лечения. Допускается ведение неосложненной дуоденальной язвы без эндоскопического контроля в случае полноценного проведения эрадикационной терапии и купирования клинических проявлений;
  • эффективность эрадикационной терапии контролируется результатами гистологического исследования (ЭГДС с биопсией из тела желудка (2 биоптата) и антрального отдела желудка (2 биоптата)) или результатами 13С-дыхательного теста на Нр, или анализа кала на антигены Нр через 4–8 недель после окончания эрадикационной терапии и не ранее, чем через 2 недели после прекращения приема любых антибактериальных лекарственных средств или ИПП.

Пациенты с гастродуоденальной язвой относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению у врача-терапевта участкового (врача общей практики).

Объем и частота обследования при диспансерном наблюдении пациента с гастродуоденальной язвой составляют:

  • 1 раз в год: медицинский осмотр, измерение индекса массы тела (далее – ИМТ), анализ кала на скрытую кровь;
  • 1 раз в 3 года: биохимическое исследование крови (ЩФ, ГГТП, общий белок, амилаза, ХС, железо);
  • по показаниям: ЭГДС; УЗИ ОБП, рентгеноскопия желудка, врачебная консультация врача-гастроэнтеролога, врача-хирурга.

Сроки диспансерного наблюдения пациента гастродуоденальной язвой

  • при персистировании инфекции Hp, постоянном приеме НПВС или антиагрегантов пациент наблюдается врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) в группе диспансерного наблюдения Д(III) постоянно;
  • при отсутствии инфекции Hp, приема НПВС или антиагрегантов и отсутствии в последние 3 года рецидивов язвы, скрытой крови в кале и «симптомов тревоги» (снижение массы тела, анемия) пациент переводится в группу диспансерного наблюдения Д(II).

Пациенты с хронической язвой желудка относятся к группе риска по раку желудка.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента при гастродуоденальных язвах являются: отсутствие язвенных дефектов, поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности, предотвращение рецидивов и осложнений, раннее выявление осложнений.

Форма обратной связи
Личный кабинет
Регистрация
Восстаноление пароля
Регистрация
Регистрация
Войти