Протоколы диагностики и лечения болезни Крона в РБ

Диагностика при болезни Крона

Обязательная диагностика:

• Оценка статуса питания по ИМТ.
• ОАК.
• ОАМ.
• БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС.
• Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору
• Анализ кала на яйца гельминтов, амебиаз – при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива
• УЗИ ОБП.
• Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы).

Дополнительная диагностика:

• БИК: альбумин (при тяжелой диарее).
• БИК: железо, ферритин (при анемии или подозрении на латентный дефицит железа).
• Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива)).
• Определение в кале антигенов Y. Enterocolitica и (или) анализ крови на антитела к Y. Enterocolitica (при первичном обращении в случае поражения тонкой кишки).
• Анализ кала на токсин Cl. difficile (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива)).
• ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ; при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).
• Трансабдоминальное УЗИ кишечника (для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной колоноскопии, для предварительной оценки вовлечения тонкой кишки и определения локализации поражения).
• Энтерография – рентгеновская или компьютерно-томографическая, или магнитно-резонансная, либо капсульная или двухбаллонная энтероскопия (для оценки вовлечения тонкой кишки).
• Ирригоскопия (при стриктурах, деформациях толстой кишки и (или) недостаточной информативности эндоскопического исследования).
• Магнитно-резонансная томография таза (при подозрении на перианальные свищи).
• Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (при высокой активности колита и необходимости исключения осложнений).
• Анализ крови на ASCA (при трудностях в дифференциальной диагностике с язвенным колитом).
• Врачебная консультация врача-хирурга (при БК, осложненной кишечной непроходимостью, гастроинтестинальным кровотечением, токсической дилатацией толстой кишки; при высокой активности заболевания и отсутствии ответа на консервативную терапию, при непрерывном течении заболевания).
• Проба Манту, или диаскин-тест, или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости (при решении вопроса о назначении биологической терапии).
• Врачебная консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника).
• Определение кальпротектина в кале (для ориентировочной оценки активности заболевания, особенно при толстокишечной форме).

Диагноз «Болезнь Крона» устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических, радиологических и морфологических критериев.

Клинические критерии БК

• хроническая диарея в сочетании с абдоминальной болью, признаками недостаточности питания, лабораторными признаками воспаления (при невыраженной активности заболевания признаки воспаления могут отсутствовать) и, нередко, внекишечными проявлениями;
• перианальные поражения.

Эндоскопические критерии БК

• признаки воспаления слизистой оболочки кишечной трубки (афты, язвы полигональной формы, щелевидные язвы, картина «булыжной мостовой», деформация просвета, стриктуры, псевдополипы, устья свищевых ходов);
• прерывистый характер воспаления;
• очаговый характер воспаление (в пределах одного анатомического сегмента слизистая оболочка поражается не полностью; характерным является наличие язв на фоне неизмененной слизистой оболочки);
• поражена подвздошная кишка и не поражена прямая кишка;
• в фазу ремиссии эндоскопические признаки воспаления отсутствуют, могут обнаруживаться псевдополипы, участки стенозирования просвета и деформаций кишки.

Радиологические критерии БК:

• прерывистый характер поражения;
• стриктуры, сужения и расширения просвета кишки, причудливые деформации кишки;
• рельеф «булыжной мостовой»;
• дефекты слизистой оболочки и (или) дефекты наполнения (псевдополипы), эксцентричное расположение поражений;
• свищи;
• утолщение стенки кишки;
• инфильтраты, абсцессы в брюшной полости.

Гистологические критерии БК:

• признаки хронического колита: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки, повышение клеточности собственной пластинки, ветвление и (или) изменение формы крипт, разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт, панетоклеточная метаплазия дистальнее печеночного угла; в активную фазу заболевания – также инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
• сохранение бокаловидных клеток;
• эпителиоидно-клеточные гранулемы без гигантских многоядерных клеток и некроза, расположенные в собственные пластинке слизистой оболочки и не ассоциированные с активным повреждением крипт;
• очаговый характер воспаления (присутствует не во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки, неравномерно распределяется в пределах одного биопсийного фрагмента);
• прерывистый характер воспаления (пораженные сегменты кишки чередуются с неизмененными);
• убывающий градиент воспалительных изменений от правых отделов к левым;
поражение подвздошной кишки (изменение формы и размеров ворсинок и крипт, повреждения эпителия, псевдопилорическая метаплазия, нейтрофильная инфильтрация;
• признаки поражения подвздошной кишки наблюдаются в отсутствие непрерывного тотального колита);
• отсутствует поражение прямой кишки.

Клиническая оценка активности Болезни Крона

Клиническая оценка активности (тяжести обострения) проводится по индексу активности Болезни Крона (далее – ИАБК) согласно следующей таблице:

Индекс активности болезни Крона по Бесту

Примечание:

• ремиссия: ИАБК менее 150, СРБ в пределах нормы;
• легкая активность: ИАБК 150–220 (не требуется госпитализация, пациент самостоятельно принимает пищу и жидкость, потеря массы тела <10 %, нет признаков обструкции, лихорадки, дегидратации, абдоминальной массы или болезненности; СРБ превышает верхнюю границу нормы);
• умеренная активность: ИАБК 220–450 (интермиттирующая рвота или потеря веса >10 %; неэффективность терапии легкого обострения либо болезненная абдоминальная масса; отсутствие явных признаков обструкции; СРБ превышает верхнюю границу нормы);
• высокая активность: ИАБК>450; (недостаточность питания – ИМТ<18 кг/м2 или признаки обструкции (не всегда обусловлены активным заболеванием и требуют дообследования) или абсцесса; симптомы персистируют, несмотря на интенсивное лечение; СРБ повышен).

Эндоскопическими критериями тяжелой БК (при поражении толстой кишки) являются:

• глубокие язвы, проникающие в мышечный слой или
• дефекты слизистой оболочки, ограниченные подслизистым слоем, но захватывающие более одной трети пораженного анатомического сегмента толстой кишки.

Выделяют следующие признаки неблагоприятного прогноза БК (свидетельствуют об инвалидизирующем характере течения заболевания в ближайшие 5 лет), при наличии которых целесообразно рассмотрение вопроса о раннем начале терапии иммуномодуляторами или биологической терапии:

• перианальные свищи;
• пенетрирующая форма БК;
• распространенное поражение тонкой кишки.

Классификации Болезни Крона

Монреальская классификация БК по следующим характеристикам:

• по возрасту на момент диагноза (А – Age):
  A1 – до 16 лет;
  A2 – 17–40 лет;
  A3 – после 40 лет;
  
• по локализации поражения (L – Location):
  L1 – илеальная;
  L2 – толстокишечная;
  L3 – илеально-толстокишечная;
  L4–поражение верхних отделов (обозначение L4 также добавляется к L1-L3, если поражение верхних отделов сочетается с другой локализацией);
• По клинической форме (B – Behaviour):
  B1 – воспалительная;
  В2 – стенозирующая;
  В3 – пенетрирующая (наличие интраабдоминальных свищей воспалительных масс или абсцессов в любой момент течения заболевания);
  р – перианальное поражение (наличие перианальных свищей или абсцессов) (индекс р добавляется к B1-B3, если перианальное поражение сочетается с вышеуказанными формами);

Классификация БК по протяженности поражения:

• локализованное поражение – поражено менее 30 см;
• распространенное поражение – поражено более 100 см.

Классификация БК по течению:

• с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
• с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год);
• непрерывное (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную медикаментозную терапию).

Классификация БК по ответу на лечение:

• отвечающая на кортикостероиды;
• стероидозависимая: в течение 3 месяцев от начала лечения стероидами попытки снизить их дозу ниже 10 мг/сут преднизолона (или ниже 3 мг/сут будесонида) приводят к обострению заболевания либо возникает обострение в течение 3 месяцев после прекращения приема стероидов;
• стероидорефрактерная: сохраняется активность БК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель и более;
• рефрактерная к иммуномодуляторам: сохраняется активность заболевания или развивается обострение, несмотря на прием тиопуринов в адекватной дозе в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг/сут в отсутствие лейкопении);
• зависимая от биологической терапии.

Осложнения Болезни Крона:

• кишечная непроходимость;
• кишечное кровотечение;
• токсическая дилатация толстой кишки;
• перфорация кишечника;
• абсцесс брюшной полости;
• колоректальный рак.

Формулировка диагноза БК включает:

• нозологию;
• локализацию и, при необходимости, протяженность поражения;
• вариант течения;
• активность;
• ответ на лечение;
• внекишечные проявления;
• осложнения.

Цель лечения Болезни Крона:

• индукция безстероидной ремиссии;
• поддержание безстероидной ремиссии;
• профилактика КРР;
• коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.

Показания для госпитализации пациента с Болезнью Крона

• впервые установленный диагноз БК с активностью легкой или средней степени или ранее установленный диагноз БК с активностью средней степени (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ГОЗ, ООЗ);
• БК с активностью высокой степени или непрерывное течение БК (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ООЗ);
• осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение, токсический мегаколон, малигнизация, свищи, резистентные к медикаментозной терапии (госпитализация пациента в хирургическое отделения ООЗ).

Лечение пациента с Болезнью Крона

Для индукции ремиссии:

• мероприятия по образу жизни и питанию: отказ от курения; ограничение употребления клетчатки, суточное потребление белка – 1–1,5 г/кг массы тела; при высоком нутритивном риске или высокой активности заболевания – смеси для энтерального питания 500–1000 ккал в сутки; при высокой активности заболевания может быть целесообразен переход на полное питание энтеральными смесями.
• Медикаментозная терапия:
  • илеоцекальное или толстокишечное поражение с легкой активностью: месалазин перорально 4–4,5 г/сут (более низкие дозы месалазина не рекомендуются);
  • илеоцекальное или толстокишечное поражение с умеренной активностью: преднизолон перорально 40 мг/сут в течение 1 недели, затем 30 мг/сут 1 неделя, далее 20 мг/сутки 1 месяц и затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема кортикостероидов должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев); может быть использован метилпреднизолон в соответствующей дозе (32 мг/сутки – 24 мг/сутки – 16 мг/сутки – снижение дозы на 4 мг/сутки);
  • илеоцекальное или толстокишечное поражение с высокой активностью или отсутствие ответа на предыдущие варианты терапии: преднизолон перорально 60 мг/сут или внутривенно 60–90 мг/сут в течение 1 недели с последующим постепенным снижением дозы в сочетании с иммуномодуляторами: азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо хирургическое лечение либо биологическая терапия: инфликсимаб в/в 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии и далее каждые 8 недель в сочетании с иммуномодуляторами: азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1– 1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо без иммуномодуляторов при их непереносимости; или адалимумаб п/к 80 мг однократно и далее – 40 мг каждые 2 недели в сочетании с иммуномодуляторами или без них при их непереносимости;
  • распространенное тонкокишечное поражение: преднизолон перорально 40–60 мг/сут или внутривенно 60–90 мг/сут в течение 1 недели с последующим постепенным снижением дозы (смотри выше) в сочетании с азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо хирургическое лечение, либо биологическая терапия: инфликсимаб в/в 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии и далее каждые 8 недель в сочетании с азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо без иммуномодуляторов при их непереносимости или адалимумаб п/к 80 мг однократно и далее – 40 мг каждые 2 недели в сочетании с иммуномодуляторами или без них при их непереносимости; нутритивная поддержка (смеси для энтерального питания; при необходимости – парентеральное питание);
  • эзофагеальное или гастродуоденальное поражение: ИПП в стандартных дозах 2 раза/сут; преднизолон перорально 40–60 мг/сут или внутривенно 60–90 мг/сут в течение 1 недели с последующим постепенным снижением дозы в сочетании с азатиоприном 2– 2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед;
  • при отсутствии эффекта – биологическая терапия; при стенозировании – хирургическое лечение;
    рефрактерность к стероидам: биологическая терапия (инфликсимаб или адалимумаб), или хирургическое лечение;
  • свищевая форма: простые перианальные свищи – метронидазол 500 мг 2–3 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут – 6–8 недель (терапия первого выбора);
  • азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут – не менее 3 месяцев (терапия второго выбора); инфликсимаб в/в 5 мг/кг – на 0, 2 и 6-й неделях (терапия третьего выбора);
  • при симптоматических свищах – комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение; сложные перианальные свищи – комбинированное хирургическое и медикаментозное лечение: метронидазол 500 мг 2–3 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут и азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут (медикаментозная терапия первого выбора); инфликсимаб в/в 5 мг/кг – на 0, 2 и 6-й неделях или адалимумаб п/к 80–160 мг однократно, затем 40–80 мг через 2 недели и далее 40 мг каждые 2 недели (медикаментозная терапия второго выбора).

Для поддержания ремиссии:

• отказ от курения, полноценное сбалансированное питание, коррекция нутритивного дефицита при его наличии.
• медикаментозная поддерживающая терапия:
  • иммунодепрессанты: азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут, или метотрексат 15–25 мг/нед, или
  • инфликсимаб в/в 5 мг/кг каждые 8 недель или адалимумаб п/к 40 мг каждые 2 недели (если ремиссия была индуцирована соответствующими биологическими агентами либо при неэффективности поддерживающей терапии иммуномодуляторами;
  • при потере клинического ответа на применяемый биологический агент может быть сделана попытка увеличения кратности его введения до 1 раза/4 нед для инфликсимаба и 1 раз/нед для адалимумаба либо замена на другой биологический агент, который ранее не использовался), или
  • хирургическое лечение.

Контроль эффективности и переносимости терапии проводится следующим образом:

• эффективность индукционной терапии контролируется путем регулярной переоценки клинических показателей активности заболевания (ИАБК), а также контрольным эндоскопическим исследованием, которое проводится при достижении клинической ремиссии, но не ранее 3–4 месяцев от начала лечения;
• индукционная терапия биологическими агентами признается неэффективной в назначенной дозе, если ответ отсутствует после трех введений инфликсимаба или после семи введений адалимумаба;
• эффективность поддерживающей терапии контролируется по клиническим показателям активности заболевания (далее – ИАБК);
• ремиссия определяется как полное исчезновение клинико-лабораторных признаков активности заболевания (ИАБК<150) и эндоскопическое заживление слизистой оболочки;
• для контроля переносимости при поддерживающей терапии иммуномодуляторами ОАК в первый месяц выполняется еженедельно, следующие 3 месяца – ежемесячно, в последующие полгода – каждые 2 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 месяца; БИК – 1 раз в 3 месяца.

Устанавливается следующая длительность терапии:

• длительность индукционной терапии соответствует сроку до достижения клинико-эндоскопической ремиссии, но не менее 3 месяцев;
• длительность поддерживающей терапии составляет:
  для азатиоприна (меркаптопурина) при хорошей переносимости – 4 года; дальнейшая тактика определяется индивидуально, у молодых пациентов поддерживающая терапия может быть пролонгирована на неопределенно длительный срок;
  для метотрексата или инфликсимаба – определяется индивидуально.

Профилактика колоректального рака при поражении толстой кишки проводится согласно следующей схеме.

Пациенты с БК относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно.

Сроки диспансерного наблюдения пациента с Болезнью Крона

• 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, СРБ, мочевина, креатинин), УЗИ ОБП;
• скрининговая колоноскопия – при поражении более одного сегмента толстой кишки 1 раз в 1–5 лет в зависимости от наличия других факторов риска (определяются по схеме профилактики колоректального рака);
• по показаниям: диагностическая колоноскопия или энтероскопия.

Пациенты с поражением толстой кишки, захватывающим более одного анатомического сегмента, относятся к группе риска по колоректальному раку.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента при БК являются: поддержание безстероидной ремиссии, отсутствие осложнений, выявление предраковых изменений или раннего рака толстой кишки, поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности.