Протоколы диагностики и лечения болезни Крона в РБ

Болезнь Крона (далее – БК) – хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки ото рта до ануса и характеризуется локальностью поражения, вовлечением всех слоев кишечной стенки (трансмуральное поражение) и образованием эпителиоидноклеточных гранулем.

Болезнь Крона согласно МКБ-10 классифицируется как:

  • K50 болезнь Крона.

Клинические критерии болезни Крона:

  • хроническая диарея с кровью или без крови;
  • абдоминальная боль (возможна острая манифестация заболевания, по клиническим проявлениям напоминающая аппендицит);
  • снижение массы тела, другие проявления недостаточности питания;
  • общие признаки воспаления;
  • внекишечные проявления: артропатии, узловая эритема, поражения глаз (ирит, иридоциклит), афтозный стоматит, гангренозная пиодермия;
  • перианальные свищи.

Диагностика при болезни Крона

Обязательная диагностика:

  • Оценка статуса питания по ИМТ.
  • ОАК.
  • ОАМ.
  • БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС.
  • Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору
  • Анализ кала на яйца гельминтов, амебиаз – при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива
  • УЗИ ОБП.
  • Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы).

Дополнительная диагностика:

  • БИК: альбумин (при тяжелой диарее).
  • БИК: железо, ферритин (при анемии или подозрении на латентный дефицит железа).
  • Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива)).
  • Определение в кале антигенов Y. Enterocolitica и (или) анализ крови на антитела к Y. Enterocolitica (при первичном обращении в случае поражения тонкой кишки).
  • Анализ кала на токсин Cl. difficile (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива)).
  • ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ; при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).
  • Трансабдоминальное УЗИ кишечника (для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной колоноскопии, для предварительной оценки вовлечения тонкой кишки и определения локализации поражения).
  • Энтерография – рентгеновская или компьютерно-томографическая, или магнитно-резонансная, либо капсульная или двухбаллонная энтероскопия (для оценки вовлечения тонкой кишки).
  • Ирригоскопия (при стриктурах, деформациях толстой кишки и (или) недостаточной информативности эндоскопического исследования).
  • Магнитно-резонансная томография таза (при подозрении на перианальные свищи).
  • Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (при высокой активности колита и необходимости исключения осложнений).
  • Анализ крови на ASCA (при трудностях в дифференциальной диагностике с язвенным колитом).
  • Врачебная консультация врача-хирурга (при БК, осложненной кишечной непроходимостью, гастроинтестинальным кровотечением, токсической дилатацией толстой кишки; при высокой активности заболевания и отсутствии ответа на консервативную терапию, при непрерывном течении заболевания).
  • Проба Манту, или диаскин-тест, или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости (при решении вопроса о назначении биологической терапии).
  • Врачебная консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника).
  • Определение кальпротектина в кале (для ориентировочной оценки активности заболевания, особенно при толстокишечной форме).

Диагноз «Болезнь Крона» устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических, радиологических и морфологических критериев.


Клинические критерии БК

  • хроническая диарея в сочетании с абдоминальной болью, признаками недостаточности питания, лабораторными признаками воспаления (при невыраженной активности заболевания признаки воспаления могут отсутствовать) и, нередко, внекишечными проявлениями;
  • перианальные поражения.

Эндоскопические критерии БК

  • признаки воспаления слизистой оболочки кишечной трубки (афты, язвы полигональной формы, щелевидные язвы, картина «булыжной мостовой», деформация просвета, стриктуры, псевдополипы, устья свищевых ходов);
  • прерывистый характер воспаления;
  • очаговый характер воспаление (в пределах одного анатомического сегмента слизистая оболочка поражается не полностью; характерным является наличие язв на фоне неизмененной слизистой оболочки);
  • поражена подвздошная кишка и не поражена прямая кишка;
  • в фазу ремиссии эндоскопические признаки воспаления отсутствуют, могут обнаруживаться псевдополипы, участки стенозирования просвета и деформаций кишки.

Радиологические критерии БК:

  • прерывистый характер поражения;
  • стриктуры, сужения и расширения просвета кишки, причудливые деформации кишки;
  • рельеф «булыжной мостовой»;
  • дефекты слизистой оболочки и (или) дефекты наполнения (псевдополипы), эксцентричное расположение поражений;
  • свищи;
  • утолщение стенки кишки;
  • инфильтраты, абсцессы в брюшной полости.

Гистологические критерии БК:

  • признаки хронического колита: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки, повышение клеточности собственной пластинки, ветвление и (или) изменение формы крипт, разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт, панетоклеточная метаплазия дистальнее печеночного угла; в активную фазу заболевания – также инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
  • сохранение бокаловидных клеток;
  • эпителиоидно-клеточные гранулемы без гигантских многоядерных клеток и некроза, расположенные в собственные пластинке слизистой оболочки и не ассоциированные с активным повреждением крипт;
  • очаговый характер воспаления (присутствует не во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки, неравномерно распределяется в пределах одного биопсийного фрагмента);
  • прерывистый характер воспаления (пораженные сегменты кишки чередуются с неизмененными);
  • убывающий градиент воспалительных изменений от правых отделов к левым;
  • поражение подвздошной кишки (изменение формы и размеров ворсинок и крипт, повреждения эпителия, псевдопилорическая метаплазия, нейтрофильная инфильтрация;
  • признаки поражения подвздошной кишки наблюдаются в отсутствие непрерывного тотального колита);
  • отсутствует поражение прямой кишки.

Клиническая оценка активности Болезни Крона

Клиническая оценка активности (тяжести обострения) проводится по индексу активности Болезни Крона (далее – ИАБК) согласно следующей таблице:

Индекс активности болезни Крона по Бесту

Признак Балл Множитель
Количество дефекаций неоформленным стулом за неделю (сумма дефекаций за 7 дней): х2
Абдоминальная боль (сумма баллов за 7 дней): (0) нет;
(1) легкая;
(2) умеренная;
(3) тяжелая
х5
Общее самочувствие (сумма баллов за 7 дней): (0) хорошее;
(1) слегка нарушено;
(2) плохое;
(3) очень плохое;
(4) ужасное
х7
Осложнения (сумма баллов за все имеющиеся осложнения): (0) нет;
(20) артралгия;
(20) увеит или ирит;
(20) узловая эритема, афтозный стоматит или гангренозная пиодермия;
(20) анальная трещина, фистула или абсцесс;
(20) фистула другой локализации;
(20) температура>37,5 в последнюю неделю
Прием лоперамида или опиатов по поводу диареи: (0) нет;
(1) да
х30
Абдоминальная масса: (0) нет;
(2) сомнительная;
(5) определенная
х10
Гематокрит <0,47 у мужчин или <0,42 у женщин: (0) нет;
(1) да
х6
Масса тела – процент снижения массы тела по отношению к должной массе тела: х1
Сумма по всем пунктам:
оценка: <150 – ремиссия;
150–220 – легкая активность;
220–450 – средняя активность;
>450 – высокая активность

Примечание:

  • ремиссия: ИАБК менее 150, СРБ в пределах нормы;
  • легкая активность: ИАБК 150–220 (не требуется госпитализация, пациент самостоятельно принимает пищу и жидкость, потеря массы тела <10 %, нет признаков обструкции, лихорадки, дегидратации, абдоминальной массы или болезненности; СРБ превышает верхнюю границу нормы);
  • умеренная активность: ИАБК 220–450 (интермиттирующая рвота или потеря веса >10 %; неэффективность терапии легкого обострения либо болезненная абдоминальная масса; отсутствие явных признаков обструкции; СРБ превышает верхнюю границу нормы);
  • высокая активность: ИАБК>450; (недостаточность питания – ИМТ<18 кг/м2 или признаки обструкции (не всегда обусловлены активным заболеванием и требуют дообследования) или абсцесса; симптомы персистируют, несмотря на интенсивное лечение; СРБ повышен).

Эндоскопическими критериями тяжелой БК (при поражении толстой кишки) являются:

  • глубокие язвы, проникающие в мышечный слой или
  • дефекты слизистой оболочки, ограниченные подслизистым слоем, но захватывающие более одной трети пораженного анатомического сегмента толстой кишки.

Выделяют следующие признаки неблагоприятного прогноза БК (свидетельствуют об инвалидизирующем характере течения заболевания в ближайшие 5 лет), при наличии которых целесообразно рассмотрение вопроса о раннем начале терапии иммуномодуляторами или биологической терапии:

  • перианальные свищи;
  • пенетрирующая форма БК;
  • распространенное поражение тонкой кишки.


Классификации Болезни Крона

Монреальская классификация БК по следующим характеристикам:

  • по возрасту на момент диагноза (А – Age):
    A1 – до 16 лет;
    A2 – 17–40 лет;
    A3 – после 40 лет;
  • по локализации поражения (L – Location):
    L1 – илеальная;
    L2 – толстокишечная;
    L3 – илеально-толстокишечная;
    L4–поражение верхних отделов (обозначение L4 также добавляется к L1-L3, если поражение верхних отделов сочетается с другой локализацией);
  • По клинической форме (B – Behaviour):
    B1 – воспалительная;
    В2 – стенозирующая;
    В3 – пенетрирующая (наличие интраабдоминальных свищей воспалительных масс или абсцессов в любой момент течения заболевания);
    р – перианальное поражение (наличие перианальных свищей или абсцессов) (индекс р добавляется к B1-B3, если перианальное поражение сочетается с вышеуказанными формами);

Классификация БК по протяженности поражения:

  • локализованное поражение – поражено менее 30 см;
  • распространенное поражение – поражено более 100 см.

Классификация БК по течению:

  • с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
  • с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год);
  • непрерывное (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную медикаментозную терапию).

Классификация БК по ответу на лечение:

  • отвечающая на кортикостероиды;
  • стероидозависимая: в течение 3 месяцев от начала лечения стероидами попытки снизить их дозу ниже 10 мг/сут преднизолона (или ниже 3 мг/сут будесонида) приводят к обострению заболевания либо возникает обострение в течение 3 месяцев после прекращения приема стероидов;
  • стероидорефрактерная: сохраняется активность БК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель и более;
  • рефрактерная к иммуномодуляторам: сохраняется активность заболевания или развивается обострение, несмотря на прием тиопуринов в адекватной дозе в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг/сут в отсутствие лейкопении);
  • зависимая от биологической терапии.

Осложнения Болезни Крона:

  • кишечная непроходимость;
  • кишечное кровотечение;
  • токсическая дилатация толстой кишки;
  • перфорация кишечника;
  • абсцесс брюшной полости;
  • колоректальный рак.

Формулировка диагноза БК включает:

  • нозологию;
  • локализацию и, при необходимости, протяженность поражения;
  • вариант течения;
  • активность;
  • ответ на лечение;
  • внекишечные проявления;
  • осложнения.

Цель лечения Болезни Крона:

  • индукция безстероидной ремиссии;
  • поддержание безстероидной ремиссии;
  • профилактика КРР;
  • коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.

Показания для госпитализации пациента с Болезнью Крона

  • впервые установленный диагноз БК с активностью легкой или средней степени или ранее установленный диагноз БК с активностью средней степени (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ГОЗ, ООЗ);
  • БК с активностью высокой степени или непрерывное течение БК (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ООЗ);
  • осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение, токсический мегаколон, малигнизация, свищи, резистентные к медикаментозной терапии (госпитализация пациента в хирургическое отделения ООЗ).


Лечение пациента с Болезнью Крона

Для индукции ремиссии:

  • мероприятия по образу жизни и питанию: отказ от курения; ограничение употребления клетчатки, суточное потребление белка – 1–1,5 г/кг массы тела; при высоком нутритивном риске или высокой активности заболевания – смеси для энтерального питания 500–1000 ккал в сутки; при высокой активности заболевания может быть целесообразен переход на полное питание энтеральными смесями.
  • Медикаментозная терапия:
    • илеоцекальное или толстокишечное поражение с легкой активностью: месалазин перорально 4–4,5 г/сут (более низкие дозы месалазина не рекомендуются);
    • илеоцекальное или толстокишечное поражение с умеренной активностью: преднизолон перорально 40 мг/сут в течение 1 недели, затем 30 мг/сут 1 неделя, далее 20 мг/сутки 1 месяц и затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема кортикостероидов должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев); может быть использован метилпреднизолон в соответствующей дозе (32 мг/сутки – 24 мг/сутки – 16 мг/сутки – снижение дозы на 4 мг/сутки);
    • илеоцекальное или толстокишечное поражение с высокой активностью или отсутствие ответа на предыдущие варианты терапии: преднизолон перорально 60 мг/сут или внутривенно 60–90 мг/сут в течение 1 недели с последующим постепенным снижением дозы в сочетании с иммуномодуляторами: азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо хирургическое лечение либо биологическая терапия: инфликсимаб в/в 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии и далее каждые 8 недель в сочетании с иммуномодуляторами: азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1– 1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо без иммуномодуляторов при их непереносимости; или адалимумаб п/к 80 мг однократно и далее – 40 мг каждые 2 недели в сочетании с иммуномодуляторами или без них при их непереносимости;
    • распространенное тонкокишечное поражение: преднизолон перорально 40–60 мг/сут или внутривенно 60–90 мг/сут в течение 1 недели с последующим постепенным снижением дозы (смотри выше) в сочетании с азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо хирургическое лечение, либо биологическая терапия: инфликсимаб в/в 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии и далее каждые 8 недель в сочетании с азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо без иммуномодуляторов при их непереносимости или адалимумаб п/к 80 мг однократно и далее – 40 мг каждые 2 недели в сочетании с иммуномодуляторами или без них при их непереносимости; нутритивная поддержка (смеси для энтерального питания; при необходимости – парентеральное питание);
    • эзофагеальное или гастродуоденальное поражение: ИПП в стандартных дозах 2 раза/сут; преднизолон перорально 40–60 мг/сут или внутривенно 60–90 мг/сут в течение 1 недели с последующим постепенным снижением дозы в сочетании с азатиоприном 2– 2,5 мг/кг/сут или меркаптопурином 1–1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед;
    • при отсутствии эффекта – биологическая терапия; при стенозировании – хирургическое лечение;
      рефрактерность к стероидам: биологическая терапия (инфликсимаб или адалимумаб), или хирургическое лечение;
    • свищевая форма: простые перианальные свищи – метронидазол 500 мг 2–3 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут – 6–8 недель (терапия первого выбора);
    • азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут – не менее 3 месяцев (терапия второго выбора); инфликсимаб в/в 5 мг/кг – на 0, 2 и 6-й неделях (терапия третьего выбора);
    • при симптоматических свищах – комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение; сложные перианальные свищи – комбинированное хирургическое и медикаментозное лечение: метронидазол 500 мг 2–3 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут и азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут (медикаментозная терапия первого выбора); инфликсимаб в/в 5 мг/кг – на 0, 2 и 6-й неделях или адалимумаб п/к 80–160 мг однократно, затем 40–80 мг через 2 недели и далее 40 мг каждые 2 недели (медикаментозная терапия второго выбора).

Для поддержания ремиссии:

  • отказ от курения, полноценное сбалансированное питание, коррекция нутритивного дефицита при его наличии.
  • медикаментозная поддерживающая терапия:
    • иммунодепрессанты: азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут, или метотрексат 15–25 мг/нед, или
    • инфликсимаб в/в 5 мг/кг каждые 8 недель или адалимумаб п/к 40 мг каждые 2 недели (если ремиссия была индуцирована соответствующими биологическими агентами либо при неэффективности поддерживающей терапии иммуномодуляторами;
    • при потере клинического ответа на применяемый биологический агент может быть сделана попытка увеличения кратности его введения до 1 раза/4 нед для инфликсимаба и 1 раз/нед для адалимумаба либо замена на другой биологический агент, который ранее не использовался), или
    • хирургическое лечение.

Контроль эффективности и переносимости терапии проводится следующим образом:

  • эффективность индукционной терапии контролируется путем регулярной переоценки клинических показателей активности заболевания (ИАБК), а также контрольным эндоскопическим исследованием, которое проводится при достижении клинической ремиссии, но не ранее 3–4 месяцев от начала лечения;
  • индукционная терапия биологическими агентами признается неэффективной в назначенной дозе, если ответ отсутствует после трех введений инфликсимаба или после семи введений адалимумаба;
  • эффективность поддерживающей терапии контролируется по клиническим показателям активности заболевания (далее – ИАБК);
  • ремиссия определяется как полное исчезновение клинико-лабораторных признаков активности заболевания (ИАБК<150) и эндоскопическое заживление слизистой оболочки;
  • для контроля переносимости при поддерживающей терапии иммуномодуляторами ОАК в первый месяц выполняется еженедельно, следующие 3 месяца – ежемесячно, в последующие полгода – каждые 2 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 месяца; БИК – 1 раз в 3 месяца.

Устанавливается следующая длительность терапии:

  • длительность индукционной терапии соответствует сроку до достижения клинико-эндоскопической ремиссии, но не менее 3 месяцев;
  • длительность поддерживающей терапии составляет:
    для азатиоприна (меркаптопурина) при хорошей переносимости – 4 года; дальнейшая тактика определяется индивидуально, у молодых пациентов поддерживающая терапия может быть пролонгирована на неопределенно длительный срок;
    для метотрексата или инфликсимаба – определяется индивидуально.

Профилактика колоректального рака при поражении толстой кишки проводится согласно следующей схеме.

Пациенты с БК относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно.

Сроки диспансерного наблюдения пациента с Болезнью Крона

  • 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, СРБ, мочевина, креатинин), УЗИ ОБП;
  • скрининговая колоноскопия – при поражении более одного сегмента толстой кишки 1 раз в 1–5 лет в зависимости от наличия других факторов риска (определяются по схеме профилактики колоректального рака);
  • по показаниям: диагностическая колоноскопия или энтероскопия.

Пациенты с поражением толстой кишки, захватывающим более одного анатомического сегмента, относятся к группе риска по колоректальному раку.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента при БК являются: поддержание безстероидной ремиссии, отсутствие осложнений, выявление предраковых изменений или раннего рака толстой кишки, поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности.

Форма обратной связи
Личный кабинет
Регистрация
Восстаноление пароля
Регистрация
Регистрация
Войти