Обратная связь

Наименование организации здравоохранения (почтовый адрес, телефон/факс)
Сведения о пациенте
Описание подозреваемой нежелательной реакции (включая данные лабораторных и др. исследований
Оценка причинно-следственной связи (нужное отметить)
Исход нежелательной реакции(нужное отметить)
Если нежелательной реакцией явилась смерть, укажите причину
Информация о подозреваемом лекарственном средстве
Информация о другом одновременно принимаемом лекарственном средстве
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить)
Результат повторного приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить)
Сопутствующие заболевания, инные состояния или факторы риска (аллергия, беременность и т.д.)
Подозреваемое лекарственное средство применяется в (нужное отметить)
Форма обратной связи
Личный кабинет
Регистрация
Восстаноление пароля
Регистрация
Регистрация
Войти