Обратная связь

Наименование организации здравоохранения (почтовый адрес, телефон/факс)

Сведения о пациенте

Возраст

Пол

М

Ж

Начало побочной реакции

Номер медицинской карты амбулаторного или стационарного пациента

Описание подозреваемой нежелательной реакции (включая данные лабораторных и др. исследований

Оценка причинно-следственной связи (нужное отметить)

Достоверная

Вероятная

Возможная

Сомнительная

Условная

Исход нежелательной реакции(нужное отметить)

Выздоровление

Выздоровление с последствиями

Еще не выздоровел

Смерть в результате побочной реакции

Смерть возможно связана с побочной реакцией

Смерть не связана с побочной реакцией

Исход неизвестен

Если нежелательной реакцией явилась смерть, укажите причину

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Международное непатентованное наименование и торговое название лекарственного средства

Медицинское показание к назначению лекарственного средства

Режим дозирования лекарственного средства

Способ медицинского применения лекарственного средства

Продолжительность терапии

Информация о другом одновременно принимаемом лекарственном средстве

Международное непатентованное наименование и торговое название лекарственного средства

Медицинское показание к назначению лекарственного средства

Режим дозирования лекарственного средства

Способ медицинского применения лекарственного средства

Продолжительность терапии

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить)

Явное улучшение

Нет улучшения

Не отменялось

Неизвестно

Результат повторного приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить)

Явное улучшение

Нет улучшения

Не отменялось

Неизвестно

Сопутствующие заболевания, инные состояния или факторы риска (аллергия, беременность и т.д.)

Подозреваемое лекарственное средство применяется в (нужное отметить)

Медицинской практике

Клинических испытаниях